Резюме. Врачи ЗПСМ чаще всего сталкиваются с проблемой коморбидности пациентов. Полипрагмазия, как следствие полиморбидности, приводит к увеличению вероятности развития системных и нежелательных эффектов от применения препаратов, что в свою очередь уменьшает комплаенс между врачом и пациентом. Одним из распространенных коморбидных заболеваний является патология почек. Мочекаменная болезнь занимает второе место по распространенности, третье – как причина смертности и четвертая по инвалидности среди урологических заболеваний. Современная медицина должна решать вопросы лечения пациента препаратами, включающими в себя многие компоненты, с целью одновременного воздействия на различные звенья патогенеза заболевания. Так, одним из таких средств на украинском рынке есть растительно-минеральный комплекс Нокамен. В состав Нокамена входят восемь растительных компонентов и два минерала, которые в комплексе оказывают нефропротективный эффект.

Современная украинская медицина претерпевает рационализаторские изменения и, сейчас, больше всего это коснулось именно врачей первичного звена – врачей общей практики и семейной медицины (ЗПСМ). Врачи ЗПСМ чаще всего сталкиваются с проблемой коморбидности пациентов. Проведен ряд исследований, в которых указано, что пациенты с хроническими и коморбидными заболеваниями наиболее обращаются именно к первичному звену, а расходы на их лечение составляют значительную сумму из бюджета, как страны, где проживают пациенты, так и собственных средств пациента [1,2,3 ].
Установлено, что в США более 80% средств страховой медицины тратится на оказание медицинской помощи пациентам, имеющим более 4 заболеваний с хроническим течением [4]. В исследовании H.S. Kim и соавторов показано, что пациенты, у которых диагностирован сахарный диабет, имели корреляционную связь между посещением врача и назначением лечения с наличием и количеством сопутствующих заболеваний. То есть чем больше коморбидных заболеваний, тем больше посещений врача и назначенных препаратов [5].
Еще одной проблемой, с которой сталкиваются врачи и пациенты, полипрагмазия. Полипрагмазия, как следствие полиморбидности, приводит к увеличению вероятности развития системных и нежелательных эффектов применения препаратов, что, в свою очередь, уменьшает комплаенс между врачом и пациентом [6,7].
Среди коморбидных заболеваний наиболее часто встречаются такие, как ишемическая болезнь сердца, дисциркуляторная энцефалопатия, артериальная гипертензия, ХОБЛ, неопластические процессы, хронический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический пиелонефрит, аденома предстательной железы, сахарный диабет (ЦД).
Большинство из перечисленных заболеваний являются системными и влияют на органы – мишени, одним из которых почки. Лечение заболеваний почек является длительным процессом, а лекарства оказывают побочное влияние на другие органы, поэтому целесообразно использование растительных препаратов для лечения полиморбидных пациентов в практике врача ЗПСМ.
По данным Национального реестра Нидерландов у пациентов с таким угрожающим заболеванием, как сахарный диабет, в 44% случаев есть коморбидное заболевание [8]. Общеизвестно, что, кроме коморбидных заболеваний, пациенты с СД испытывают проблемы с органами-мишенями. В нашей статье мы сделаем упор на почках.
Еще до начала клинических проявлений наличие протеинурии и других изменений в анализе мочи говорит о том, что почечная функция нарушена, именно на этом этапе необходима терапия для профилактики заболеваний почек, а при их наличии — предотвратить более тяжелое течение заболевания. В исследовании SINGH R.G. проводили сравнительный анализ эффективности применения препарата, имеющего в своем составе корень берхавии пестрой Пунарнава и ингибитора АПФ (Рамиприла) у пациентов с диабетической нефропатией [9].
Препарат Пунарнава является травяным аюрведическим препаратом, обладает антипротеинурическим действием и рядом других дополнительных эффектов, а именно предотвращает развитие инфекции, обладает антилитическими, мочегонными и ренопротективными свойствами. Все эти эффекты достигаются с помощью основного компонента препарата, а именно берхавии пестрой. Этот природный компонент содержит большое количество биологически активных веществ (флавоноиды, алкалоиды, стероидные соединения, тритерпены, липиды, белки и др.), которые проявляют антибактериальное и гипогликемическое действие, оказывают противовоспалительное, иммуномодулирующее и спазмолитическую активность, предотвращают. За счет снижения уровня белка в моче оказывает нефропротекторное действие при расстройствах углеводного обмена.
По дизайну в исследовании SINGH R.G. вошли пациенты с диабетической нефропатией в IV стадии. Исследование длилось в течение шести месяцев. Пациенты были разделены на две группы, основная получала Пунарнава и ингибитор АПФ, группа сравнения только ингибиторы АПФ. Наиболее распространенным симптомом у пациентов было субъективное чувство слабости – у 60-90% пациентов обеих групп. Другими распространенными симптомами были анорексия, отеки и рвота. Основным положительным влиянием препарата с содержанием песчаной берхавии было уменьшение отеков, что отмечалось у 28,57% пациентов основной группы, тогда как в группе рамиприла уменьшение отеков было у 14,28% пациентов (р≤0,05). Следовательно, можно заключить, что препарат с содержанием песчаной берхавии обладает мочегонными свойствами у данной группы пациентов. В подтверждение этому фармакопея Индии отнесла препарат Punarnava к категории диуретиков и рекомендовала к назначению пациентам, имеющим проблемы с почечной функцией в виде монотерапии или в комплексном лечении [10].
Еще одно распространенное заболевание, с которым сталкиваются семейные врачи, это мочекаменная болезнь (СКБ). Мочекаменная болезнь занимает второе место по распространенности, третье – как причина смертности и четвертое – по инвалидности среди урологических заболеваний. Следует отметить, что СКХ чаще всего возникает у молодых людей и имеет острое течение, что оказывает значительное влияние на качество и образ жизни пациента. Общеизвестно, что угрожающие последствия СКХ можно и необходимо профилактировать. Делать это можно с помощью препаратов, содержащих растительные ингредиенты. Свойства долихоса двухцветкового, как литолитического средства, известны. Так, установлено, что способствует растворению мочевых камней, образованных оксалатами кальция. Долихос двухцветковый – это однолетнее растение с мелкими листьями, которые при созревании образуют стручки, имеющие внутри семян. При анализе семян долихоса двухцветкового был обнаружен ряд веществ, среди них каротин 119, являющийся международной единицей измерения витамина А, и такой важный фермент, как уреаза. Вместе с тем в семенах долихоса двухцветкового стрептогенин, бета-ситостерол, фитогемагглютинин, бета-N-ацетилглюкозаминидаза, α- и β- галактозидазы, α-манозиды и β-глюкозиды.
Исследования указывают на то, что пациенты из СКХ чаще всего имеют оксалатные камни. Так, в Соединенных Штатах Америки по статистическим данным 75% пациентов имеют оксалатные камни. В странах Азии наблюдается схожая тенденция. Так, в Индии большинство пациентов также имеют оксалатные камни [11]. Такой высокий уровень заболеваемости именно оксалатными камнями связан с особенностями питания пациентов. Большой уровень потребления таких злаков как просо и дефицит животных белков является одним из предикторов развития СКХ с оксалатными камнями. Также необходимо отметить, что этот вид СКХ часто имеет рецидивирующее течение, а именно у 30% пациентов может возникнуть новый эпизод СКХ в последующие 10 лет.
В своем исследовании Singh R.G. выявил более значительные литолитические свойства препарата с содержанием долихоса двухцветкового по сравнению с цитратом калия. Исследование длилось 6 месяцев, пациенты были разделены на две группы. Первая группа получала растительный препарат долихоса двухцветкового, вторая группа – цитрат калия.
В конце исследования было обнаружено, что у групп долихоса двухцветкового имеется значительный литолитический эффект. Так, было отмечено уменьшение размеров камней за 3 месяца наблюдений с 5,42±1,55 мм до 4,26±1,2 мм (p≤0,05). Также в первой группе было установлено уменьшение количества рецидивов СКВ (р≤0,05). Интересно то, что, несмотря на уменьшение рецидивов, уровень сывороточного кальция, фосфора, мочевой кислоты и выведение этих веществ мочой не отличались в обеих группах. Следовательно, препарат с содержанием долихоса двухцветкового можно использовать как профилактическое средство в предотвращении рецидивов у пациентов с СКХ, которые обращаются к семейному врачу.
Современные модные тенденции в питании молодых людей часто включают в себя большое количество употребления протеиновых добавок, что оказывает негативное влияние на организм в целом и на почки в частности. Терапевтические эффекты спиртового экстракта коры стеблей Crataevanurvula известны. Так, в дозах 200, 400 и 600 мг он полезен как слабительное средство и в лечении заболеваний мочевыводящих путей. Вместе с этим, экстракт коры кратевой очень полезен как противовоспалительный препарат при артрите и оказывает влияние на репродуктивную функцию у женщин, а именно как контрацептив. В Charak College of Pharmacy and Research было проведено исследование, которое оказывало влияние коры кратевой на функцию почек у пациентов с онкологическими заболеваниями, которые проходили лечение циcплатином. Цисплатин является мощным противоопухолевым средством, но его клиническое применение ограничено токсическим действием на почки. Нефротоксичность противоопухолевого препарата цисплатина включает усиление почечной генерации реактивных метаболитов кислорода и перекисного окисления липидов, вызванное понижением уровня антиоксидантов и антиоксидантных ферментов. В ходе исследования было подтверждено, что стебли коры Crataevanurvula обладают нефропротективным действием, а именно улучшают функцию нефронов, уменьшая негативное влияние противоопухолевого препарата [12].
Еще одно растение, влияющее на функцию почек – это Бутея одноцветковая. Так, в своем исследовании Amit Gupta установил, что водный экстракт листьев бутея обладает противовоспалительными и антимикробными свойствами. А само растение обладает антиоксидантными и нефропротекторными свойствами [13]. В нашей статье мы упоминали современную проблему полиморбидности и полипрогмазии, поэтому современная медицина должна решать вопросы лечения пациента препаратами, включающими в себя многие компоненты с различными лечебными свойствами, за счет чего можно достичь комплексного действия на различные патогенетические звенья заболевания. Да, одним из таких препаратов на украинском рынке является Нокамен. Вместе с вышеперечисленными растениями в состав Нокамена входят десять природных компонентов, обладающих нефропротективным эффектом. Отечественные исследования указывают на эффективность применения Нокамена у пациентов с почечной патологией. Так, в своей публикации Литвинец Е. А. проводит сравнительное исследование эффективности Нокамена с фитосбором «Почечный» у женщин с обострением хронического рецидивного цистита. По результатам исследования было установлено, что применение Нокамена в течение 3 месяцев после лечения последнего эпизода обострения хронического цистита существенно снижает частоту рецидивов по сравнению с фитосбором. Так, в основной группе пациентов, принимавших Нокамен, обострение хронического цистита в течение следующих 6 месяцев было зарегистрировано у 10,0% пациентов, тогда как в группе сравнения, принимавших фитосбор у 60,0% пациенток. Поэтому Нокамен можно рекомендовать в практике врачей общей практики для широкого применения в целях профилактики рецидивов хронических циститов [14].
Исследование влияния Нокамена у пациентов с СКБ с размером камней до 55 мм провел В.П. Стус с соавторами и установил ряд положительных эффектов. Так, было установлено, что Нокамен оказывает литокинетическое влияние, что проявлялось в самостоятельном отхождении конкрементов у 12% пациентов. Более того, у нескольких пациентов камни отошли незаметно. При этом Нокамен обладает бактерицидными свойствами, так у пациентов было отмечено снижение бактериурии с 22% до 12,5% (р≤0,05). Кроме того, было подтверждено, что растительные компоненты, входящие в состав Нокамена, влияют на содержание кальция, мочевой кислоты в крови и моче, что указывает на то, что Нокамен может применяться как средство для профилактики камнеобразования [15].
Поэтому, опираясь на отечественный и международный опыт, можно рекомендовать врачам первичного звена применять Нокамен как источник биологически активных веществ природного происхождения, который оказывает положительное влияние на функционирование почек при состояниях, сопровождающихся образованием камней и воспалительными процессами в почках и мочевыводящих путях.

Внедрение в урологическую практику литотрипсии (ЛТ) принципиально изменило подходы к лечению СКХ, открыло новые перспективы снижения заболеваемости и инвалидности, позволило отказаться от хирургического лечения и наркоза [6,7].

Конечный успех ЛТ определяется вспомогательными лечебными мероприятиями, направленными на ускорение выведения конкрементов, а также профилактику камнеобразования, что позволяет избежать повторной ЛТ и дополнительных эндоскопических вмешательств.

В Украине зарегистрирован и разрешен к применению в качестве диетической добавки растительный комплекс Нокамен производства фармацевтической компании «Ананта Медикеар», Великобритания. Нокамен – уропротектор с акцентом на литолитический эффект. В состав Нокамена входят следующие активные компоненты: кора кратева (Сrataeva nurvala) – 100 мг, корневища камнеломки язычковой (Saxifraga ligulata) – 60 мг, цветки бутеи (Butea frondosa) – 40 мг, семена лихосу (Dolihosu) гидрокарбонат – 20 мг, корни берхавии (Boerhavia diffusa) – 70 мг, мумие гималайское (Asphaltum) – 70 мг, плоды якорей стелющихся (Tribulus terrestis) – 100 мг, экстракт розмарина лекарственного (Rozmarinus officinalis Rubia cardifolia) – 20 мг.

Цель исследования – определение возможности применения фитопрепарата Нокамен в комплексном лечении больных нефролитиазом, которым проводили дистанционную ЛТ. В период с ноября 2014 по февраль 2015 проведено обследование и лечение 42 больных с камнями почек и мочеточников. Нокамен назначали по 2 таблетки 2 раза в день после еды. Курс применения составлял 45 дней.

Задачи исследования:

Оценить эффективность Нокамена в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений после дистанционной ЛТ. 2. Определить влияние Нокамена на сроки эвакуации фрагментов после ЛТ. 3. Исследовать возможность влияния Нокамена на микроциркуляцию паренхимы почек с целью снижения травматизации при дистанционной ЛТ.

Комплексное обследование больных с нефролитиазом проводилось с использованием современных методов диагностики:

Сравнительный анализ результатов лечения больных нефролитиазом проводили в двух группах пациентов.

В первую контрольную группу вошли 20 больных с локализацией конкрементов в лоханке мочеточника, которым проводилась дистанционная ЛТ с последующей традиционной послеоперационной консервативной терапией. Во вторую, основную группу, вошли 22 пациента с аналогичной локализацией и клинической картиной заболевания. Но в отличие от пациентов первой группы этим больным после ЛТ назначался только Нокамен в дозе 2 таблетки 2 раза в день после еды.

Динамические наблюдения проводились в течение 45 дней. Из 22 пациентов основной группы мужчин было 9 (41%), женщин – 13 (59%). Средний возраст пациентов составил 42 года (от 16 до 71 года). По локализации конкрементов больные распределялись следующим образом (табл. 1):

Таблица 1. Распределение больных основной группы по локализации конкрементов.

Размеры камней почек колебались от 6 до 24 мм, мочеточников – от 6 до 9 мм. По данным экскреторной урографии и ультразвукового исследования умеренная уретеропиелоэктазия была обнаружена у всех пациентов с камнями мочеточника и у 2-х пациентов с камнями в лоханочно-мочеточниковом сегменте. Из общего числа пациентов основной группы (22) жалобы на почечную колику отмечали 18 (81,8%), лейкоцитурия разной степени выраженности обнаружена у 19 пациентов (86,4%).
Бактериурия от 10 до 10 КОЭ/мл, по результатам посева мочи установлена ​​у 11 (50%) из 22 больных основной группы. черта выделенной микрофлоры приведена в таблице 2.

Таблица 2. Характеристика выделенной микрофлоры у больных основной группы до начала лечения.

Дистанционная ЛТ выполнялась по показаниям всем 22 пациентам с соблюдением необходимых условий операции. Для фрагментации камней у подавляющего числа больных (21 пациент) достаточно было одного сеанса дробления. Только одной пациентке с локализацией камня в лоханке размером 25 мм за период наблюдения было выполнено 3 сеанса дробления.

Критериями оценки эффективности лечения Нокаменом были частота возникновения почечной колики, сроки освобождения мочевых путей от фрагментов после ЛТ, динамика изменений в показателях мочи (лейкоцитурия, бактериурия), динамика изменений показателей доплерографии и переносимость препарата. УЗИ с доплерографией выполняли в ЛТ, непосредственно после ЛТ, а также через 7 дней, 2 недели и 7 недель от начала лечения. Рентгеновский снимок выполняли по показаниям.

Отмечена также положительная динамика в анализе мочи. До лечения из 22 больных основной группы лейкоцитурия разной степени выраженности (от 4500 до 28000 в 1мл по Нечипоренко) имела место у 19 пациентов, что составило 86,4%. Через неделю после начала приема Нокамена степень лейкоцитурии значительно уменьшилась (до 8000 в 1 мл) у большинства больных, а у 7 из 19 – показатели мочи нормализовались, сократив общее количество больных с лейкоцитурией до 54,5% (12 больных). Эти характеристики подтверждают противовоспалительные характеристики Нокамена. Следующее динамическое наблюдение (через 2 недели) за больными, получавшими Нокамен, позволило подтвердить эффективность препарата по отношению к инфекционно-воспалительному процессу. Так, через 3 недели количество больных с лейкоцитурией уменьшилось до 8 (36,4%). Пациентам, у которых имела место стойкая лейкоцитурия, была назначена антибактериальная терапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры мочи. Через 4 недели в группе больных, получавших Нокамен, лейкоцитурия сохранялась у 4 (18%) пациентов, которым продолжали антибактериальную терапию лекарственными препаратами в сочетании с Нокаменом.

Через 7 недель лечения количество больных с бактериурией уменьшилось. Если до лечения бактериурия имела место у 11 пациентов основной группы, то через месяц после лечения бактериурия 10 КОЭ/мл была обнаружена только у 3 (13,6%). Изменений электролитного состава сыворотки крови (Nа+, К+, Са++, Мg++) через 7, 14 и 45 дней обнаружено не было.

У пациентов после дистанционной ЛТ на фоне Нокамена значительно сократились сроки отхождения фрагментов и уже к концу первой недели обследования мочевые пути были свободны от фрагментов. В группе пациентов с аналогичной локализацией камня, которым проводили ЛТ с последующей традиционной медикаментозной терапией, мочевые пути полностью освобождались от фрагментов через две-три недели, причем двум из них понадобились повторные сеансы дробления. Таким образом, Нокамен способствует более быстрому отхождению конкрементов из мочевых путей после ЛТ.

Ультразвуковое исследование с допплерографией выполняли в послеоперационном периоде после дистанционной ЛТ в контрольной группе (без Нокамена) и в основной группе (с Нокаменом) в сроки: до ЛТ, сразу после дробления, через 2 дня, 7 дней, 2 недели, 4 недели после начала приема препарата. Состояние кровотока оценивали по индексу пульсативности (Р1) на уровне почечной артерии и сегментарных сосудов. Анализ динамики показателей доплерографии у больных контрольной группы показал достоверное увеличение индексов пульсативности и резистивности сразу после дробления и в течение ближайшего послеоперационного периода. Нормализация их происходила только к 7 суткам (табл. 3). Нарушение почечного кровотока у пациентов после ЛТ возникает вследствие воздействия ударной волны, причем степень и характер повреждений зависят от исходного состояния и характера уродинамики [3]. В связи с тем, что показатели индексов пульсативности и резистивности у пациентов с пиелоэктазией имели высокие значения: Р1 = 1,23±0,06 (Р 0,05) и Кл=0,72±0,03 (Р 0, 05), мы разделили пациентов основной группы на две подгруппы. В первую вошли 11 пациентов с конкрементами лоханки и мисочек без эктазии, во вторую – 11 пациентов с уретеропиелоэктазией.

С целью определения влияния фитопрепарата Нокамен на состояние почечного кровотока после литотрипсии мы провели сравнительный анализ показателей индексов пульсативности и резистивности в равноценных группах больных (по 11 пациентов) при сохранении оттока мочи. В таблице 3 показаны показатели больных после ЛТ без Нокамена, в таблице 4 – показатели после ЛТ у пациентов, принимавших Нокамен.

Таблица 3. Динамика показателей доплерографии у больных контрольной группы после ЛТ (без Нокамена)

Полученные данные позволяют заключить, что назначение Нокамену пациентам с СКХ перед ЛТ позволяет восстановить почечный кровоток в более короткий срок, снизить травматизацию паренхимы в результате воздействия ударной волны до минимума и сократить период между сеансами до 2-х суток, если в этом случае являлась необходимость.

Как было сказано выше, при нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей наблюдалось также нарушение почечного кровотока на уровне сосудов ворот почки, заключавшееся в достоверном повышении индекса пульсативности: 1,5±0,4 (Р>0,001). Последний оставался достоверно повышенным и свидетельствовал о снижении скорости кровотока в паренхиме.

Показатели Р1 и Кл в группе с Нокаменом через неделю лечения составили соответственно 0,96±0,1 (Р>0,01) и 0,6±0,03 (Р>0,01), что указывает на нормализацию скорости кровотока. Исследование гемодинамики у больных СКХ выявило достоверное увеличение индексов Р1 и Кл при наличии пиелоуретероэктазии, что объясняется увеличением внутрилоханочного давления и нарушением кровотока в паренхиме.

Для более подробного изучения скорости изменения кровотока были определены показатели Р1 и Кл на сегментарном уровне сосудистого русла. Анализ полученных результатов показал, что в группе больных, не получавших Нокамен, показатели Р1 и Кл повысились до 1,43±0,07 и 0,76±0,01 соответственно. В то время как у больных, получавших Нокамен, изменения гемодинамики были выражены незначительно – 1,11±0,06 и 0,64±0,02 соответственно.

Таким образом, Нокамен улучшает кровообращение не только на уровне почечных артерий, но и на уровне микроциркуляции.

ВЫВОДЫ

Полученные результаты подтверждают эффективность применения растительного средства Нокамен у больных СКБ в комплексе с дистанционной ЛТ: Литература находится в редакции.

Цистит – инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого мичхура, который локализуется преимущественно в слизистой [2, 5, 6]. Распространенность острого цистита в Украине составляет 314 на 100 тыс. населения, хронического цистита – 135 на 100 тыс. населения. Большинство больных – женщины молодого возраста и женщины в предклимактерическом периоде. Если инфицирование мочевого пузыря постоянно повторяется, то есть периодически отмечаются рецидивы его воспаления, может быть диагностирован хронический цистит, имеющий по МКБ-10 код – N30.1-N30.2. Хронический рецидивирующий цистит или хронический цистит с частыми обострениями является наиболее распространенной патологией, диагностируемой у женщин репродуктивного возраста [1, 3, 5]. переживает острый цистит, а у трети он становится рецидивирующим. Чаще повторное обострение возникает в первые три месяца после первого эпизода [2, 5]. Другое исследование, охватившее более широкий возрастной диапазон женщин (17-82 годы), показало еще более глобальные масштабы проблемы. Рецидивирующий цистит становится у 45% пациентов в течение первого года. Среди женщин в возрасте от 55 лет и старше повторных обострений страдает каждая вторая [10].У женщин отмечают высокую склонность к рецидивированию цистита, что можно объяснить такими факторами, как: анатомо-физиологические особенности организма женщины (короткий и широкий мочеиспускательный канал, близость к резервуарам условно-патогенных микроорганизмов); сопутствующие гинекологические заболевания с воспалительным и гормональным компонентами, что нарушает дисбиоз влагалища; частота половых актов; особенности контрацепции. Значимым фактором восходящего пути инфицирования мочевого пузыря является половая жизнь. Вариабельность расположения наружного отверстия уретры создает высокую вероятность влагалищной эктопии, при этом уретра открывается непосредственно в преддверии влагалища, что при половом контакте создает условия для ретроградного пассажа содержимого влагалища в мочевой пузырь. Кроме того, частым «осложнением» начала половой жизни является образование гименоуретральных соединений, что приводит к гипермобильности уретры, которая при коитусе смещается во влагалище. Несоблюдение половой гигиены в этом случае вызывает атаку цистита практически после каждого полового сношения [2, 3, 5].

В развитии цистита играет роль адгезия (прилипание) некоторых видов микроорганизмов к эпителию мочевого пузыря. Хроническому циститу также способствуют прием острой пищи, длительное содержание мочеиспускания, что может привести к стойким функциональным нарушениям, при которых теряется согласованность между мышцами мочевого пузыря [5, 6, 7].

Большинство рецидивов возникают в первые три месяца после лечения предыдущего эпизода.В течение 6 месяцев после первого эпизода инфекции мочевых путей (ИПШ) у 27% молодых женщин развивается хотя бы один культурально подтвержденный рецидив, а у 2,7% – не менее 2 рецидивов. После лечения неосложненного цистита заболевание рецидивирует в течение 1 года почти у половины женщин [2, 5]. Если возбудителем цистита была кишечная палочка, рецидивы в течение 1 года возникают у 36% женщин в возрасте до 55 лет и у 53% женщин старше 55 лет [6]. Частые рецидивы цистита выявляются у 10–15 % женщин старше 60 лет [10].
Фактором цистита является наличие патогенных микроорганизмов и дистрофических конгестивных процессов в стенке мочевого пузыря. В большинстве случаев цистит вызывается грамотрицательными бактериями, из которых около 80% составляет Escherichia coli. Второй по частоте возбудитель (11%) – Staphylococcus saprophyticus. Причиной других случаев в основном являются Enterococcus faecalis, Klebsiella spp., Proteus spp. В этиологии цистита определенную роль играют урогенитальные инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Trichomonas vaginalis [4, 5].

Поражение глубоких слоев стенки мочевого пузыря с ее деформацией приводит к уменьшению емкости пузыря и частичной его дисфункции.
Диагноз рецидивирующего цистита верифицируется, если в течение полугода было не менее двух обострений заболевания или в течение года – три и более. Существует два механизма развития рецидива.

Персистенция инфекции. В этом случае инфекционный агент попадает на слизистую мочевого пузыря или уретры и спокойно паразитирует там, регулярно вызывая обострение процесса.

Реинфицирование. При этом в механизме происходит повторное заражение. Первое обострение заболевания завершается полной элиминацией микроорганизма, а причиной рецидива становится новый инфекционный агент. Это может быть тот же или другой вид бактерий, который попал в мочевые пути снова [2, 10].
Пациенткам с часто рецидивирующим циститом (2 обострений в течение 6 мес и 3 обострений в течение 1 года) назначают профилактическое лечение. Существует несколько подходов к такой терапии:
длительный профилактический прием одного из антибиотиков в низких дозах каждые 10 дней в течение 3 мес;
пациенткам, у которых обострения связаны с половым актом, рекомендован прием антибиотика после коитуса с постепенным снижением дозы препарата [5, 7].
Анализ 108 исследований показал, что в результате профилактического применения антибактериальных препаратов вероятность рецидивов снизилась в 8 раз, однако после окончания курса у 60% пациенток в течение 3 месяцев снова возникало обострение. Кроме того, развивались побочные эффекты в виде дисбактериоза кишечника и кандидоза полости рта и влагалища [10].

В настоящее время в отношении этого метода профилактики сложилось определенное мнение: если можно обойтись другими средствами, к приему антибиотиков не прибегают.

Таким образом, проигрывая борьбу с инфекциями стратегически, человечество вынуждено прибегать к тактическому маневрированию. В этих условиях растет роль фитотерапии, непосредственно направленной на подавление развития патогенных микробных возбудителей в мочевых путях.Также отрицательной стороной большинства фармакологических препаратов является нефротоксичность, способность сенсибилизировать и аллергизировать организм, особенно при длительном использовании. Учитывая вышеприведенные соображения, понятно внимание к фитотерапии при лечении больных хроническим циститом [6, 8, 9]. Преимущества фитотерапии при лечении данной патологии следующие:

Нами проведено открытое моноцентровое сравнительное исследование, в котором участвовало 60 женщин от 20 до 65 лет с хроническим рецидивирующим циститом. У каждой больной было не менее 2 рецидива цистита с интервалом 2-4 месяца. В большинстве случаев причиной обострения являлись переохлаждение, изменение сексуального партнера, частые половые контакты и острые инфекционные процессы. Всем больным, включенным в исследование, накануне был пролечен эпизод обострения хронического цистита. В целях профилактики обострения хронического цистита на основе случайной выборки больные были разделены на II группы. Основной группе (30 пациентов) мы назначали Нокамен по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 3-х месяцев. Нокамен® фитокомплекс, имеющий сбалансированный состав действующих веществ: кора кратевы 100 мг, корневища камнеломки язычковой 60 мг, цветы бутеи 40 мг, семена долихоса 40 мг, натрия гидрокарбонат 20 мг, корни берхавии пестрый 70 мг стелющихся 100 мг, экстракт розмарина лекарственного 20 мг, экстракт марены сердцелистной 20 мг.

Вторая группа (30 пациентов) – группа сравнения принимала настой фитосбора «Почечный», в состав которого входят следующие растения: хвощ полевой, кукурузные рыльца, череда трехраздельная, горец птичий, листья смородины, толокнянка обыкновенная по 50 мл 3 раза в день -х месяцев.

Критериями включения больных в исследование были: установленный диагноз хронический рецидивирующий цистит, возраст пациентов 20-65 лет, согласие пациентки на проведение исследования.

Критериями исключения из исследования были: пороки развития мочевыделительной системы; наличие сопутствующей патологии, которая не предусмотрена протоколом и может изменить фармакокинетику и фармакодинамику препаратов, применяемых в исследовании, а также влиять на интерпретацию данных; наличие у больных нейропсихической патологии, что тоже может влиять на комплайенс между пациентом и врачом; непереносимость пациентками препаратов, применяемых в исследовании; отказ от участия в исследовании.

Все пациенты, включенные в работу, были обследованы с применением следующих методик: изучение жалоб и анамнеза, объективное физикальное исследование; клинический анализ крови; клинический анализ мочи; анализ мочи по Нечипоренко; бак. посев мочи; суточная протеинурия; анализ мочи по Зимницкому; биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, печеночные пробы); ультразвуковое исследование органов брюшной полости и мочеполовой системы

Статистическое сравнение между группами проводилось с помощью t-теста. Различия считались значимыми при р 0,05.

На протяжении всего периода исследования проводились выявление и регистрация возможных побочных эффектов.

Оценка безопасности и переносимости проводилась на протяжении всего исследования на основании изучения частоты возникновения нежелательных явлений на фоне приема препарата. При обоснованном подозрении, что нежелательное явление связано с исследуемым препаратом, его рассматривали как побочное действие.

Критериями оценки переносимости служили субъективные ощущения больных на фоне приема исследуемого препарата и врачебный осмотр на предмет возможной аллергической сыпи, периферических отеков, тахикардии и непредвиденных нежелательных явлений.

Степень оценки переносимости: хорошая переносимость – отсутствие побочных эффектов или побочные эффекты незначительной степени выраженности, не требующие отмены или изменения дозы препарата; удовлетворительная переносимость – наличие побочных реакций легкой или умеренной степени выраженности, требующие уменьшения дозы препарата; неудовлетворительная переносимость – наличие побочных реакций, требующих отмены препарата. Все включенные в исследование пациенты прошли полный курс запланированного обследования и лечения.

Группы пациентов были сравнимы по возрасту, степени выраженности клинической симптоматики, сопутствующей патологии. Сопоставление исходных данных лабораторных исследований свидетельствовало об однородности основной группы и группе сравнения. Наблюдение за больными проводилось с целью определения продолжительности ремиссии в течение 6 месяцев. Все пациенты обследовались после получения информационного согласия в соответствии с требованиями GCP IHC.

Введение. Удельный вес мочекаменной болезни (СКВ) в структуре заболеваемости составляет 10-15% в мире, 5-9% — в Европе, в США 13% мужчин и 7% женщин страдают мочекаменной болезнью [2]. В Украине СКХ в структуре урологической заболеваемости составляет от 27,4% до 32,7% [7, 8]. С каждым годом количество заболевших увеличивается. Подвержены заболеванию пациенты наиболее трудоспособного возраста (30-50 лет), как мужчины, так и женщины. Мочекаменная болезнь носит эндемический характер. Вот список регионов, где наиболее часто встречается уролитиаз: Малая Азия с Аравийским полуостровом, южные и восточные районы Азии, Индии, Китай (южные районы), Индонезия, Северная Австралия, северо-восточная Африка, южные области Северной Америки, восточное и западное побережье. Америки, Скандинавские страны, Нидерланды, юго-восточной Франции, южные районы Испании, Италия, южные районы Германии и Австрии, Балканский полуостров, Алтайский край, Украина (Днепропетровская, Донецкая области). В каждом эндемическом районе существуют местности, где заболеваемость наиболее высока (например, Солонянский район Днепропетровской области) [3].

Состав камней в разных эндемичных районах отличается. В Индии более 80% камней состоят из оксалата кальция, в Судане оксалаты составляют около 75% камней, а в Ираке оксалаты кальция занимают всего 2—3%, в Израиле — 5%. Во многих странах (Норвегия, США, Израиль, Ирак, Австрия, Швеция) велик процент смешанных камней из оксалата кальция и фосфата кальция (50—60%). Стружиты (фосфаты магния – амония) встречаются в Беларуси – 28%, Англии – 20%, Бельгии – 15%, США – 15%. Камни из мочевой кислоты чаще встречаются в Ираке – 40%, Беларуси – 30%, Иордании –30%, Израиле – 28%, Австрии, Франции – 23%. Цистиновые камни встречаются редко 1—2% всех камней (Бельгия, США). Чистые фосфаты чаще всего обнаруживались в Бельгии – 21%, Англии, Австрии, Судане – 8–9% (рис. 1). Но, учитывая разное количество исследованных камней в разных странах мира (США – 10 000 камней, Судан – 32 камня), наличие разного состава камней может быть иным [3].

Диаграмма построена на результатах анализа печеночных камней, полученных после элиминации камня у больных СКХ; Беларусь (151 камень), Норвегия (500 камней), Англия (243 камня), Бельгия (239 камней), Франция (322 камня), США (10 000 камней), Израиль (1000 камней), Иордания (128 камней), Ирак (146 камней), Индия (431 камень), Австрия (226 камней), Судан (32 камня), Швеция (623 камня). Согласно химическому составу все камни были распределены по следующим категориям: Са-Ох – чистый оксалат кальция, Са-Ох+СаР – смешанные оксалатные и фосфатные кальциевые камни, СаР – чистый кальция фосфат, струвитные камни, камни мочевой кислоты и уратные камни, цистиновые камни.

Вопросы диагностики мочекаменной болезни в настоящее время не составляют трудностей. После скринингового ультразвукового исследования почек выполняется нативная компьютерная томография, которая в 99— 100% случаев отвечает на вопросы: есть ли камень, его локализация, размер, плотность, есть ли нарушение оттока мочи. Но только в редких случаях, при локализации небольшого камня в тазовом отделе мочеточника и отсутствии стаза мочи, могут быть сомнения: камень это или флеболит, но наличие соответствующей клиники у больного и выполнение уретероскопии, которая будет диагностической и, возможно, лечебной мерой, ответят на вопросы[14].

Лечение мочекаменной болезни в настоящее время не является своевременным и очень редко патогенетическим. Надо честно признать: урологи не умеют, к сожалению, лечить сечекаменную болезнь, но хорошо научились удалять камни. Удаляют камни, уже «освободившиеся» от фиксации на сосочке и свободно расположенные в чашечно-лоханочной системе или мочеточнике. Но удалить — не значит вылечить от мочекаменной болезни [1].

В камне образовании немаловажную роль выигрывает pH мочи (ее норма 6,2—6,4). Все мы знаем рекомендации, ее (pH) измерения для раствора камней. Но определение pH мочи с помощью лакмусовых лент – не точный метод. Необходимо использование pH-метрии. Может быть, в этой причине неудачи консервативной терапии?

Роль стабилизирующего белка мочи уромодулина на практике пока не используется.

Попытки растворить камни пока бывают удачными только при наличии уратных камней, да и только у 55—60% больных [1, 10]. В своей практике мы имеем один (но, однако, доказанный) случай растворения уратного камня размером 2 см (прием блемарена в течение пяти месяцев). Доказано с помощью компьютерной томографии, выполненной до начала лечения и после приема блемарена. Но желание растворять камни сохраняется и среди врачей и среди больных, при этом на основе современной доказательной медицины, а не только путем поедания яичной скорлупы с чесноком [2, 5, 6].

Фитопрепараты применяются для лечения различных заболеваний, в том числе при заболеваниях почек, но применение их остается на уровне средневековья, а может быть и хуже. Только в редких работах мы находим попытки научно объяснить возможный механизм действия. К примеру, работа Н.Г. Чабан и соавт., (2014), где экспериментальным путем обосновывается назначение сбора трав в два этапа (сразу разрыхлить, затем растворить) [9,11].

В данном исследовании изучали эффективность фитокомплекса Нокамен производства фармацевтической компании «Ананта Медикеар» у пациентов с уролитиазом.
Поскольку Нокамен содержит 10 наиболее употребляемых в урологии трав и минеральных веществ, то эти результаты можно интерполировать и на другие фитопрепараты, содержащие эти компоненты (табл. 1).

Цель данного исследования: Изучить эффективность Нокамена у больных с мочекаменной болезнью с размером камней до 55 мм.

Материалы и способы исследования. Исследование проводилось на клинической базе кафедры урологии ГУ «ДМА М3 Украины» в КУ «Днепропетровская областная больница им. И.И. Мечникова». Клинико-биохимические исследования проводились в сертифицированной лаборатории ГУ «Днепропетровская медицинская академия М3 Украины». Всего в исследовании приняли участие 32 больных с мочекаменной болезнью. Камни локализованы в почках. Максимальный размер камня не превышал одного сантиметра. Мужчин 69%, женщин 31%. Распределение по возрасту было следующим: до 20 лет – 4,5%; 20-39 лет – 4,5%; 30-39 лет – 13,7%; 50 – 69 лет – 27%.

В левой почке конкременты локализовались у 17 пациентов (53,1%), в правой – у 4 (12,5%), у обоих – у 11 (34,4%). У некоторых больных конкрементов было несколько.

Больным для верификации диагноза выполнялась нативная компьютерная томография. УЗИ не является абсолютно достоверным методом обнаружения камней. Согласно клиническим рекомендациям ЕАУ, чувствительность УЗИ составляет 32-70%, а специфичность — 70-97%. Перед началом исследования больным было выполнен общий анализ крови, мочи, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, биохимический анализ крови (содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, кальция), биохимический анализ мочи (содержание кальция, мочевой кислоты). Больные принимали Нокамен по 2 капсулы 2 раза в день в течение 6 месяцев. Был рекомендован прием жидкости, позволяющий поддерживать диурез на уровне 1,5-2 л в сутки. По истечении 6 месяцев приема препарата больным повторно выполнялись общий анализ крови, мочи, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, биохимический анализ крови (содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, кальция), биохимический анализ мочи (содержание кальция, мочевой кислоты). Также всем пациентам повторно выполнялась нативная компьютерная томография.

Один пациент прекратил прием препарата самостоятельно через три месяца из-за семейных обстоятельств.

Результаты и обсуждение.

В процессе исследования у 4 пациентов (12,5%) самостоятельно вышли конкременты, размером 5-6 мм. У трех больных отхождение камней не сопровождалось болевыми ощущениями. У одного пациента отхождение камня сопровождалось почечной коликой, что требовало дополнительного назначения спазмолитиков (баралгин).

По результатам компьютерной томографии было установлено, что под влиянием Нокамена приостанавливался рост камней в почках.

Посев мочи питательной среды показал, что у 32 больных с самого начала обнаружена бактериурия у 7 больных. У 4 больных высеян Enterococcusfaecalis (у двух больных в концентрации 5х10 мт/мл, у двух больных 5х10 мт/мл). У трех больных было высеяно Eсsheriсhiacoli (у одного в концентрации 5×10 мт/мл, у двух 5×10 мт/мл, при этом у одного из них в ассоциации с Enterococcusfаecalis 5×10 мт/мл. У одной пациентки выделено Рseudomonasaeroginosа 5). у пациента, выделяющего Ecsherichiacoli 5×10 мт/мл, ее концентрация снизилась до 5×10 мт/мл, у одного пациента с концентрацией Enterococxfac/ после лечения бактериурия не определялась.У пациента с исходной ассоциацией Escherichiacolliта Enterococcusfaecalis, после лечения высеяно Ecinetobacterbaumanti 5х10_мт/мл.У пациента, прекратившего лечение через 3 месяца (изначально был Enterococcusfaecalimin 5x . ).

У 28,6% больных в общем анализе мочи до приема Нокамена определялась кристаллурия (преимущественно оксалурия). После 6-месячного приема Нокамена только у одного пациента определялись кристаллы солей в моче (оксалаты) (табл. 3), что свидетельствует о литолитических свойствах Нокамена.

Содержание кальция в крови у пациентов до начала приема Нокамена было в среднем 2,44 ммоль/л. Через 6 месяцев содержание кальция снизилось до 2,34 ммоль/л (изменение статистически значимо 0,05).

Содержимое мочевой кислоты в крови также снизилось с 268,0 ммоль/л до 311,1 ммоль/л (изменение статистически значимое р 0,05).

Содержание мочевой кислоты в моче к началу исследования составило в среднем 2,56±0,12 ммоль/л. Через 6 месяцев выделение мочевой кислоты с мочой увеличилось до 3,02±0,14 ммоль/л (изменение статистически значимое р 0,05), что свидетельствует о способности Нокамена выводить мочевую кислоту из крови.

Содержание кальция в моче первоначально составило 3,66+0,05 ммоль/л. Через 6 месяцев приема Нокамена содержание кальция в моче увеличилось до 4,79+0,15 ммоль/л (изменение статистически значимое р 0,05) (табл. 5).

Вступление. Современная медицина движется в сторону минимизации инвазивности, усовершенствования и развития профилактики самых распространенных урологических болезней, не подразумевающих никакого хирургического вмешательства. В развитии большинства наиболее распространенных заболеваний, как урологического, так и общего профиля, большое значение имеет алиментарный фактор.Проследить его воздействие на организм можно по многим лабораторным показателям, но в данной статье пойдет речь конкретно о кислотно-щелочном балансе мочи.

Нормальной средой для организма человека является нейтральная: внутриклеточный рН составляет 6,8, а рН плазмы крови — 7,33 — 7,45. В результате повседневных химических процессов, протекающих в нашем организме, образуются кислые и щелочные метаболиты, причем первых образуется в 20 раз больше, нежели вторых. Организм обладает защитными системами, нацеленными в первую очередь на нейтрализацию кислых продуктов распада и выведение их из организма. Механизмы поддержания постоянства pH делятся на физико-химические и физиологические. Наибольшим образом регулируется кислотность крови, поэтому первым звеном зашиты организма от перепадов кислотности являются буферные системы крови. Буферные системы — это вещества щелочного и кислотного характера, нейтрализующие продукты и метаболиты противоположной природы попадающие в кровь [1]. Преимущество буферных системы — это способность мгновенно реагировать на изменение pH ибыстро нейтрализовать небольшое количество сильных кислот и оснований, но поскольку запасы буфера в крови довольно ограничены, при сильной кислотной нагрузке они начинают извлекаться из других органов и тканей, кислотность которых менее критична. Соответственно при постоянной кислотной нагрузке, хоть рН крови и остается стабильным, ткани других органов подвергаются патологическому закисленную, что приводит к множеству хронических заболеваний. Помимо того, что буферные системы способны корректировать сдвиги рН ограниченные величиной их емкости, которая определяется количеством эквивалентов сильной кислоты или основания, существует второй недостаток первой линии зашиты, который заключается в ее неспособности выводить из организма продукты обмена. Для этого существуют вторая и третья физиологические линии защиты (респираторная и мочевыделительная, а также в меньшей степени печень, ЖКТ, потовые железы) [2].

Дыхательная система представляет собой вторую линию защиты организма от перепадов кислотности. Действовать она начинает через 3-12 минут после перепада рН, но хоть выведение метаболитов и происходит быстро, при сильной кислотной нагрузке дыхательные механизмы способны вывести только 50—70%, а при избытке щелочей оказываются не эффективными [2].

Механизмы мочевыделительной системы являются третьим звеном регуляции кислотности. В отличие от буферного и респираторного механизма почечный не способен повлиять на перепад pH в течение короткою времени, а действует на протяжении нескольких суток, но при этом в составе мочи из организма экскретируется до 500 ммоль/сут кислот или оснований, а показатель pH мочи при сильной кислотной, либо щелочной нагрузке может колебаться в пределе от 4,5 до 8 |3|‚

Экскреция кислот при обычной смешанной пище и нормальном питьевом режиме у здорового человека превышает выделение оснований, поэтому моча имеет слабокислую реакцию (pH 5,3—6‚5) M концентрация в ней ионов водорода примерно в 800 раз выше, чем в крови. Роль почек в компенсации метаболического и респираторного ацидоза заключается в усилении экскреции ионов водорода. Почки вырабатывают и выделяют с мочой количество ионов водорода, эквивалентное их количеству, непрерывно поступающему в плазму из клеток организма, совершая при этом замену ионов водорода, секретируемых эпителием канальцев, на ионы натрия первичной мочи [3]. Стабильное отклонение кислотности мочи от нормы может наблюдаться при некоторых урологических заболевания таких как нарушения обмена веществ, мочекаменная болезнь, опухоли уротелия [4].

Алиментарный фактор. Наибольшим образом на уровень кислотности биологических сред организма влияет рацион питания. Все продукты в процессе расщепления образуют кислотные и щелочные метаболиты.

Практически всю жизнь люди были охотниками и собирателями. На треть рацион состоял из мяса диких животных с малым содержанием жира и на две трети из растительных продуктов. Такое питание было полностью щелочным, кислотная нагрузка составляла в среднем минус 78 миллиэквалентов в день.

Ситуация принципиально изменилась с возникновением аграрной цивилизации, когда человек стал употреблять в пищу много зерновых культур, молочные продукты и жирное мясо одомашненных животных [5].

K тому же кардинально изменился режим физической нагрузки. Активность физической нагрузки оказывает значительное влияние на кислотность мочи. После выполнения работы со средней интенсивностью кислотность мочи из менялась на 0,5 ± 0,67 у. е, в сторону окисления, а при выполнении значительной и большой нагрузки этот показатель достигал 1,0±0,001 y. е. в сторону окисления [6]. Таким образом стремительное развитие цивилизации привело к слишком резким изменениям в сформированном за миллионы лет метаболизме.

Пища современного человека, которую он стал употреблять в последние 100 лет и которая особенно резко изменилась за последние 20 лет, не соответствует генетическим потребностям организма, так как имеет резкий кислотный характер [7]. Более того, индустриализация сельского хозяйства за последние два столетия привела к значительному минеральному истощению почв, в результате, произошел не только дисбаланс между положительно заряженными ионами (анионами) и отрицательно заряженными (катионами), но и дисбаланс между самими катионами. Если ранее соотношение K/Na было примерно 10/1, то современная диета имеет соотношение примерно 1/3, то есть оно измени лось в 30 раз и реверсировалось. Произошло также увеличение соотношения хлорид/бикарбонат. Пищевая соль (NaCl), в большом количестве присутствующая в нашей пище, только усугубляет ситуацию. Таким образом, пища перестала обеспечивать поступление необходимого уровня катионов и их баланс.

Современная пища по сравнению с временами палеолита бедна не только калием, но и магнием, а также пищевыми волокнами, зато она богата насыщенными жирами, простыми сахарами, натрием и хлором.

Это способствует болезненному хроническому состоянию закисления и тканей метаболическому ацидозу. К сожалению, закисление тканей поразило большинство населения развитых стран, причем степень его растет с годами. То, что мы привыкли считать естественными возрастными заболеваниями (мочекаменная болезнь, кариес, остеопороз, подагра), зачастую оказывается непосредственными последствиями минерального истощения [7].

Фундаментальный показатель. В начале XXIвека в Америке было проведено исследование пищевого рациона человека, в котором была обнаружена еще одна, важная с точки зрения здоровья, характеристика продуктов питания (помимо калорийности, насыщенности белками, углеводами, жирами и витаминами) [8].

«Netacidexcretion (NAE)» (чистая кислотная экскреция). Она представляет собой сумму мочевой экскреции органических кислот (0A5) и потенциальной почечно-кислотной нагрузки пищи (PRAL). OAS в основном определяется площадью поверхности тела и, таким образом, может быть оценена с помощью антропометрических измерений (0А5 (мэкв/д) = площадь поверхности тела индивида х41/1,73) [9].

PRAL — это кислотная нагрузка пиши. Она складывается из соотношения в пище компонентов, которые в ходе метаболизма образуют либо кислоту, либо щелочь. Эго показатель кислотообразующей способности пищевых продуктов, который позволяет учитывать не только химический состав пищевых продуктов, но также биодоступность макро- и микроэлементов, и другие независимые от питания метаболические процессы в организме. Чем больше его положительное значение, тем выше будет закисляющее действие продукта, а чем больше его отрицательное значение, тем выше будет его защелачивающее действие. Когда в пище преобладают компоненты, образующие кислоту, то кислотная нагрузка имеет положительную величину. Если в пище больше компонентов, образующих щелочь (органические соли калия и магния), то кислотная нагрузка представляет собой отрицательную величину. Чтобы рассчитать PRAL, необходимо учитывать средние показатели чистой абсорбции соответствующих питательных веществ, включая белок, а также степень диссоциации фосфата при рН 7,4, ионную валентность магния и кальция. На основе этих факторов, определяющих PRAL (и после того, как приняты во внимание соответствующие атомные веса), получаются специфические для питательных веществ коэффициенты преобразования, которые позволят рассчитывать PRAL непосредственно из пищевых рационов: PRAL (мэкв/д) = 0,49 х белка (г/д) + 0,037 x фосфора (мг/д) — 0,021 х калия (мг/д) — 0,026 х магния (мг/д) — 0,013 x кальция (мг/д).

Для оценки общею мочевого NAE, необходимо сложить OASи PRAL (NAEs = PRAL + OAS) [9].

Важно понимать, что если OAS для здорового человека является относительно стабильной величиной, то PRAL — это показатель, который сильно варьируется в зависимости от меню и может регулироваться самим человеком. Это крайне важно для некоторых групп людей, к примеру больных мочекаменной болезнью, ведь при помощи одной лишь корректировки своего рациона можно препятствовать рецидивированию мочекаменной болезни. Для простоты исчислений была сформирована обширная таблица PRAL различных продуктов (табл. 1).

Важно учитывать, что показатели, приведенные в таблице, являются приблизительными, поскольку на кислотные свойства продукта влияет множество факторов. Состав растительной пиши зависит от химического состава почвы, на которой она была выращена, а также принадлежность к одному из многочисленных сортов.

Свойства продуктов животного происхождения также будут зависеть от среды обитания, характера пиши, здоровья M многих жизненных факторов животного. Поэтому данные таблицы не дают возможности точного расчета, но являются достаточными для повседневного контроля шатания.

Влияние медикаментов на рН мочи. Уровень рН среды влияет на скорость растворения большинства лекарственных препаратов. Многие препараты имеют способность изменять кислотность мочи, соответственно способны повлиять на скорость выведения других лекарственных веществ. Некоторые сульфаниламиды в организме ацетилируются, причем их ацетильные производные из-за плохой растворимости в кислой среде могут вызывать кристаллурию с поражением почек. Поэтому применение на их фоне лекарств, повышающих кислотность мочи, не рекомендовано [10].

Самыми распространенными группами препаратов при лечении пациентов урологического профиля являются антибиотики, уросептики, а также фитопрепараты.

Итальянскими и американскими исследователями было проведено исследование по выявлению связи между приемом антибактериальных препаратов и развитием мочекаменной болезни [11].

Результаты показали, что женщины, применявшие антибиотики в совокупности 2 и более месяцев в первой возрастной группе (40—49 лет) и второй (40-59 лет), имели более высокий риск развития симптоматической МКБ по сравнению с пациентками, не применявшими их в этом же возрасте.

Состав мочи был в целом одинаковым в разных группах женщин, принимавших антибиотики, за исключением чуть более низкого значения pH мочи и уровня мочевого цитрата у лиц, принимавших антибиотики в течение 2 или более месяцев [11].

Важным является не только воздействие антибиотиков на кислотность мочи, а и воздействие кислотности на фармакологическое действие препаратов. Установлено, что существует множество факторов, влияющих на эффективность антибиотиков при инфекциях мочевыводящих путей (ИМП), и рН является одним из таких факторов. В связи с тем, что рН мочи человека варьирует в весьма широких пределах — от кислой (рН 4,5) до щелочной (рН 8), M данным фактором достаточно легко манипулировать, это может оказаться значимым преимуществом для лучшею понимания роли рН в эффективности применения антибиотиков при ИМП.

Представителями департамента хирургии, отдела урологии Китая и Канады в 2014 году было проведено исследование, целью которого являлось определение влияния pH на активность клинических значимых антибиотиков против основных бактериальных уропатогенов [1 1]. Входеисследованияin vitro была изучена активность 24 широко используемых антимикробных препаратов против штаммов бактерий, относящихся к 6 основным видам уропатогенов (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus è Staphylococcus epidermidis), при различных значениях рН (от 5 до 8).

Для оценки активности антибиотиков использовались стандартный диске-диффузионный метод и метод серийных микроразведений. Как оказалось, для 18 из 24 изученных антибиотиков pH играла значимую роль в общей подавляющей активности препарата. Хотя у большинства тестируемых препаратов отмечалась сходная активность в отношении большинства или почти всех патогенов, несколько антибиотиков имели рН-зависимую активность против определенных возбудителей.

Фторхинолоны, котримоксазол, аминогликозиды и макролиды были более активны в щелочной среде, в то время как тетрациклины, нитрофурантоин и многие бета-лактамы проявляли максимально высокую активность в кислой среде. Активность сульфаметоксазола, оксациллина, амоксициллина, клавулановой кислоты, ванкомицина, имипенема и клиндамицина, в основном, не зависела от рН среды [12].

На ряду с антибактериальной терапией в лечении воспалительных заболеваний мочевых путей и мочекаменной болезни применяются уропротекторы и диуретики на основе лечебных растений. Преимуществом фитопрепаратов над антибиотиками является меньшая гепатотоксичность и отсутствие приобретаемой резистентности микроорганизмами. [13]

Цель исследования: установление взаимосвязи в изменениях pH мочи от рациона питания человека, а также определить влияние медицинских препаратов (нокамен) на кислотность мочи.

Материалы и методы исследования. Мы провели исследование для подтверждения зависимости реальных показателей кислотности мочи и вышеописанных расчетов.

Изучение рН мочи проводили с помощью pH метра РСТ — 407рН производства Тайвань Для достижения максимальной точности прибор калибровали через каждые 10 измерений с помощью стандартных растворов.

В исследовании принимали участие 53 студента ГУ «ДМА МЗУ» (в возрасте 20—21 год). Ежедневно на протяжении недели студенты записывали свой рацион, после чего каждое утро сдавали вторую порцию мочи на анализ уровня pH. Исследование проводилось с разными группами студентов на протяжении года и продолжается доныне. Всех исследуемых можно поделить на две примерно равные группы: «Студенты со стабильным уровнем рН» и «Студенты с резко изменяющимся уровнем рН». В первуюочередь были проанализированы рационы тех, кто показал стабильные результаты, после чегостало очевидно, что абсолютно все студенты, стабильно показывающие слабокислую рН, придерживаются здорового питания, с преобладанием овощей, фруктов, рыбы и каш, вареного мяса, атакже жареного в небольшом количестве. Участница, соблюдавшая строгую диету, ежедневно питавшаяся малокалорийными продуктами и в небольшом количестве на протяжении трех дней подряд показывала pH 5,56; 5,57; 5,56. У остальных приверженцев здорового питания кислотность колебалась в пределах трех десятых. В целом можно сказать, что слабокислая моча образовывается при таком рационе питания, когда каждый прием пищи в сумме дает показатель кислотной нагрузки в пределах от +15,О mEqдо +28,0 mEq. Питание участников, чей уровень рН мочи был нейтральным, нельзя назвать не здоровым, зачастую оно было даже сбалансированным, но прослеживалась одна общая черта — отсутствие мяса. Студенты, пренебрегающие мясными продуктами, но употребляющие при этом в достаточном количестве каши, рыбу и орехи выделяли нейтральную мочу. Кислотная нагрузка одного приема пищи y таких участников составляла от +7,0 mEq до +10,0 mEq. Можно подсчитать, что разница в 10 mEq кислотной нагрузки примерно соответствует разнице кислотности величиной в 0,6. (рис. 1).

В целом можно сказать, что у людей со стабильным показателем pH мочи довольно четко прослеживается зависимость кислотности мочи от употребляемой пищи. Кислая, слабощелочная и щелочная среда у этих участников не встречалась, даже в тех случаях, когда они однократно пренебрегали правильным питанием и употребляли фастфуд, жирную и калорийную пишу. Это говорит о том, что кислотность мочи является довольно стабильным показателем, который тяжело изменить одним-двумя приемами пищи.

Изучены рационы студентов, показывавших резкие перепады кислотности мочи в диапазоне от кислой 4,7 до слабощелочной 7,8. В данной группе корреляция кислотной нагрузки и pH мочи была менее очевидной потому, что часто при употреблении на протяжении нескольких дней закисляющих продуктов уровень кислотности мочи составлял более 7,4 и, наоборот, при отказе от резко кислого рациона моча становилась слабокислой 5,3—5,5. Ho при детальном изучении рациона можно было выявить, что все участники с резкими перепадами pH ведут неправильное, несбалансированное питание. Все студенты, употребляющие в пищу много фастфуда (в том числе и суши), а также те, кто отдает предпочтение жирной и жареной домашней кухне, имели ежедневные скачки кислотности. Нужно отметить, что участники, вообще не употребляющие «вредные» продукты, но при этом питающиеся нерегулярно, без определенной порционности, также имеют нестабильный уровень кислотности. Люди, которые по утрам ограничиваются кофе, днем обходятся «перекусами» и плотно ужинают, как правило, показывают кислую рН 4,7—5, а те, кто вообще сильно ограничивают себя в пище, обходясь за день несколькими чашками кофе, бутербродом и фруктами, показывают слабощелочную рН 7,8—8,2. У участников из второй группы наблюдаются резкие скачки pH на несколько единиц как минимум раз в 3 дня. Было сделано одно важное наблюдение: все участники второй группы, в отличие от первой, не поддерживали должным уровнем водный баланс. Люди, питающиеся сбалансированно, ежедневно потребляли не менее 1,5 литра жидкости (большую часть, из которой составляла простая вода), а большинство участников из второй группы обходились несколькими чашками кофе или чая, употребляя малое количество обычной воды.

Некоторым участникам было предложено скорректировать свой рацион, нормализовать порционность и время приема пиши, отказаться от фастфуда, жареной и жирной пищи. Результат был отмечен не сразу, но в течение трех дней уровень кислотности мочи начал стабилизироваться и перешел в диапазон от слабокислого 5,5 до нейтрального 7,1 (рис. 2). Это подтверждает утверждение o том, что мочевыделительная система реагирует на повышение кислых метаболитов в течение нескольких суток.

Отдельно хотелось бы отметить влияние сладостей и алкогольных напитков на кислотность мочи, а точнее его отсутствие. Среди участников были любители сладкого, ежедневно употреблявшие конфеты и сладкие напитки, но при учете наличия нормального рациона это никак не сказалось на их результатах в сравнении с людьми, не злоупотребляющими сахаром Несколько участников почти ежедневно употребляли пиво объемом от 0,5 до 1,0 л, но они попали в группу людей со стабильным нейтральным pH, no всей видимости сработал принцип потребления достаточного объема жидкости.

Изучено влияние фитопрепарата Нокамен на изменение уровня рН мочи (рис. 3). В исследовании приняли участие 13 человек с изначально повышенной кислотностью мочи. Каждый испытуемый принимал Нокамен по 2 таблетки 2 раза в день на протяжении 6 месяцев. В результате данной терапии в течение первого месяца уровень рН пациентов стабилизировался и был близок к средним значениям нормы (табл. 2).