Ключові слова: сімейний лікар, нирки, сечокам’яна хвороба, нефропротекція, профілактика.

Резюме. Лікарі ЗПСМ найчастіше стикаються з проблемою коморбідності пацієнтів. Поліпрагмазія, як наслідок поліморбідності призводить до збільшення вірогідності розвитку системних та небажаних ефектів від застосування препаратів, що у свою чергу зменшує комплаєнс між лікарем та пацієнтом. Однією із розповсюджених коморбідних захворювань є патологія нирок. Сечокам’яна хвороба займає друге місце за поширеністю, третє – як причина смертності та четверта за інвалідністю серед урологічних захворювань. Сучасна медицина повинна вирішувати питання лікування пацієнта препаратами, що включають в себе багато компонентів, з метою одночасного впливу на різні ланки патогенезу захворювання. Так, одним із таких засобів на українському ринку є рослинно-мінеральний комплекс Нокамен. До складу Нокамена входять вісім рослинних компоненти та два мінерали, що у комплексі мають нефропротективний ефект.

Сучасна українська медицина переживає раціоналізаторські зміни та, наразі, найбільше це торкнулося саме лікарів первинної ланки ˗ лікарів загальної практики та сімейної медицини (ЗПСМ). Лікарі ЗПСМ найчастіше стикаються з проблемою коморбідності пацієнтів. Проведено ряд досліджень, в яких вказано, що пацієнти з хронічними та коморбідними захворюваннями найбільше звертаються саме до первинної ланки, а витрати на їх лікування становлять значну суму з бюджету, як країни де мешкають пацієнти, так і власних коштів пацієнта [1,2,3].
Встановлено, що у США понад 80% коштів страхової медицини витрачається на надання медичної допомоги пацієнтам, що мають більш ніж 4 захворювання з хронічним перебігом [4]. У дослідженні H.S. Kim та співавторів показано, що пацієнти, у яких було діагностовано цукровий діабет, мали кореляційний зв’язок між відвідуванням лікаря та призначенням лікування з наявністю та кількістю супутніх захворювань. Тобто, чим більше коморбідних захворювань, тим більше відвідувань лікаря та призначених препаратів [5].
Ще однією проблемою, з якою стикаються лікарі та пацієнти, є поліпрагмазія. Поліпрагмазія, як наслідок поліморбідності, призводить до збільшення вірогідності розвитку системних та небажаних ефектів від застосування препаратів, що, у свою чергу, зменшує комплаєнс між лікарем та пацієнтом [6,7].
Серед коморбідних захворювань найчастіше зустрічаються такі, як ішемічна хвороба серця, дисциркуляторна енцефалопатія, артеріальна гіпертензія, ХОЗЛ, неопластичні процеси, хронічний гастрит із секреторною недостатністю, хронічний пієлонефрит, аденома передміхурової залози, цукровий діабет (ЦД), остеохондроз хребта, артроз.
Більшість із перелічених захворювань є системними та впливають на органи – мішені, одним із яких є нирки. Лікування захворювань нирок є тривалим процесом, а ліки мають побічний вплив на інші органи, тому є доцільним використання рослинних препаратів для лікування поліморбідних пацієнтів у практиці лікаря ЗПСМ.
За даними Національного реєстру Нідерландів у пацієнтів з таким загрозливим захворюванням, як цукровий діабет у 44 % випадків є коморбідне захворювання [8]. Загальновідомо, що, окрім коморбідних захворювань, пацієнти з ЦД мають проблеми з органами-мішенями. У нашій статті ми зробимо акцент на нирках.
Ще до початку клінічних проявів наявність протеїнурії та інших змін у аналізі сечі говорить про те, що ниркова функція порушена, саме на цьому етапі необхідна терапія для профілактики захворюваннь нирок, а при їх наявності ˗ запобігти більш тяжкому перебігу захворювання. У дослідженні SINGH R.G. проводили порівняльний аналіз ефективності застосування препарату, що має у своєму складі корінь берхавії строкатої Пунарнава та інгібітору АПФ (Раміприлу) у пацієнтів із діабетичною нефропатією [9].
Препарат Пунарнава є трав’яним аюрведичним препаратом, має антипротеїнуричну дію та ряд інших додаткових ефектів, а саме запобігає розвитку інфекції, має антилітичні, сечогінні та ренопротективні властивості. Ці всі ефекти досягаються за допомогою основного компонента препарату, а саме берхавії строкатої. Цей природний компонент містить велику кількість біологічно-активних речовин (флавоноїди, алкалоїди, стероїдні сполуки, тритерпени, ліпіди, білки та ін.), які проявляють антибактеріальну та гіпоглікемічну дію, мають протизапальну, імуномодулюючу та спазмолітичну активність, запобігають кристалізації оксалатів кальцію у сечі. За рахунок зниження рівня білку у сечі надає нефропротекторної дії при розладах вуглеводного обміну.
За дизайном у дослідження SINGH R.G. увійшли пацієнти з діабетичною нефропатією у IV стадії. Дослідження тривало упродовж шести місяців. Пацієнти були розділені на дві групи, основна отримувала Пунарнава та інгібітор АПФ, група порівняння тільки інгібітори АПФ. Найбільш поширеним симптомом у пацієнтів було суб’єктивне відчуття слабкості – у 60-90% пацієнтів обох груп. Іншими поширеними симптомами були анорексія, набряки та блювота.Основним позитивним впливом препарату з вмістом берхавії строкатої було зменшення набряків, що відмічалось у 28,57% пацієнтів основної групи, тоді як в групі раміприла зменшення набряків було у 14,28 % пацієнтів (р≤0,05). Тож, можна зробити висновок, що препарат з вмістом берхавії строкатої має сечогінні властивості, у даної групи пацієнтів. У підтвердження цьому фармакопея Індії віднесла препарат Punarnava до категорії діуретиків та рекомендувала до призначення пацієнтам, що мають проблеми із нирковою функцією у вигляді монотерапії, або у комплексному лікуванні [10].
Ще одне розповсюджене захворювання, з яким стикаються сімейні лікарі, це сечокам’яна хвороба (СКХ). Сечокам’яна хвороба займає друге місце за поширеністю, третє – як причина смертності та четверте – за інвалідністю серед урологічних захворювань. Варто зазначити, що СКХ найчастіше виникає у молодих людей та має гострий перебіг, що має значний вплив на якість та спосіб життя пацієнта. Загальновідомо, що загрозливі наслідки СКХ можна та необхідно профілактувати. Робити це можна за допомогою препаратів, що мають у своєму складі рослинні інгредієнти. Властивості доліхосу двоквіткового, як літолітичного засобу, відомі. Так, встановлено, що він сприяє розчиненню сечових каменів, що утворені оксалатами кальцію. Доліхос двоквітковий ˗ це однорічна рослина з дрібним листям, що при дозріванні утворюють стручки, які мають всередині насіння. При аналізі насіння доліхосу двоквіткового було виявлено низку речовин, серед них каротин 119, що є міжнародною одиницею виміру вітаміну А, та такий важливий фермент, як уреаза. Разом із цим у насінні доліхосу двоквіткового є стрептогенін, бета-ситостерол, фітогемаглютинін, бета-N-ацетилглюкозамінідаза, α- та β- галактозидази, α-манозиди та β-глюкозиди.
Дослідження вказують на те, що пацієнти із СКХ найчастіше мають оксалатні камені. Так, у Сполучених Штатах Америки за статистичними даними 75 % пацієнтів мають оксалатні камені. В країнах Азії спостерігається схожа тенденція. Так, у Індії більшість пацієнтів також мають оксалатні камені [11]. Такий високий рівень захворюваності саме на оксалатні камені пов’язаний із особливостями харчування пацієнтів. Великий рівень споживання таких злаків, як просо, та дефіцит тваринних білків є одним із предикторів розвитку СКХ з оксалатними каменями. Також, необхідно відмітити, що цей вид СКХ часто має рецидивуючий перебіг, а саме у 30% пацієнтів може виникнути новий епізод СКХ у наступні 10 років.
У своєму досліджені Singh R.G. виявив більш значні літолітичні властивості препарату із вмістном доліхосу двоквіткового у порівнянні із цитратом калію. Дослідження тривало упродовж 6 місяців, пацієнти були розділені на дві групи. Перша група отримувала рослинний препарат доліхосу двоквіткового, друга група – цитрат калію.
Наприкінці дослідження біло виявлено, що у груп доліхосу двоквіткового є значний літолітичний ефект. Так, було відмічене зменшення розмірів каменів за 3 місяці спостережень з 5,42 ± 1,55 мм до 4,26 ± 1,2 мм (p≤0,05). Також, у першій групі було встановлено зменшення кількості рецидивів СКХ (р≤0,05). Цікаво те, що не дивлячись на зменшення рецидивів рівень сироваткового кальцію, фосфору, сечової кислоти та виведення цих речовин сечею не відрізнялись в обох групах. Тож, препарат з вмістом доліхосу двоквіткового можна використовувати, як профілактичний засіб у запобіганні рецидивів у пацієнтів з СКХ, що звертаються до сімейного лікаря.
Сучасні модні тенденції у харчуванні молодих людей часто включають велику кількість вживання протеїнових добавок, що має негативний вплив на організм в цілому та на нирки зокрема. Терапевтичні ефекти спиртового екстракту кори стебел Crataevanurvula відомі. Так, у дозах 200, 400 і 600 мг він є корисним як проносний засіб та у лікуванні захворювань сечовивідних шляхів. Разом із цим, екстракт кори кратеви дуже корисний якпротизапальний препарат при артритіта має вплив на репродуктивну функцію у жінок, а саме як контрацептив. У Charak College of Pharmacy and Research було проведено дослідження, що виявляло вплив кори кратеви на функцію нирок у пацієнтів з онкологічними захворюваннями, що проходили лікування циcплатином. Цисплатин є потужним протипухлинним засобом, але його клінічне застосування обмежене токсичною дією на нирки. Нефротоксичність протипухлинного препарату цисплатину включає посилення ниркової генерації реактивних метаболітів кисню і перекисного окислення ліпідів, викликане зниженням рівня антиоксидантів і антиоксидантних ферментів. У ході дослідження було підтверджено, що стебла кори Crataevanurvula володіють нефропротективною дією, а саме покращують функцію нефронів, зменшуючи негативний вплив протипухлинного препарату [12].
Ще одна рослина, що впливає на функцію нирок це Бутея одноквіткова. Так, у своєму дослідженні Amit Gupta встановив, що водний екстракт листівя бутеї має протизапальні та антимікробні властивості. А сама рослина має антиоксидантні та нефропротекторні властивості [13]. У нашій статті ми згадували сучасну проблему поліморбідності та поліпрогмазії, тому сучасна медицина повинна вирішувати питання лікування пацієнта препаратами, що включає в себе багато компонентів з різними лікувальними властивостями, за рахунок чого можна досягти комплексної дії на різні патогенетичні ланки захворювання. Так, одним із таких препаратів на українському ринку є Нокамен. Разом із переліченими вище рослинами до складу Нокамену входять десять природних компонентів, що мають нефропротективний ефект. Вітчизняні дослідження вказають на ефективність застосування Нокамену у пацієнтів з нирковою патологією. Так, у своїй публікації Литвинець Є. А. проводить порівняльне дослідження ефективності Нокамену з фітозбором «Нирковий» у жінок, що мають загострення хронічного рецидивного циститу. За результатами дослідження було встановлено, що застосування Нокамену протягом 3 місяців після лікування останнього епізоду загострення хронічного циститу суттєво знижує частоту рецидивів у порівнянні з фітозбором. Так, в основній групі пацієнтів, що приймали Нокамен, загострення хронічного циститу протягом наступних 6 місяців було зареєстровано у 10,0 % пацієнтів, тоді як у групі порівняння, що приймали фітозбір у 60,0 % пацієнток. Тож Нокамен можна рекомендувати у практиці лікарів загальної практикидля широкого застосування з метою профілактики рецидивів хронічних циститів [14].
Дослідження впливу Нокамену у пацієнтів з СКХ з розміром каменів до 55 мм провів В.П. Стусъ зі співавторами та встановив ряд позитивних ефектів. Так, було встановлено, що Нокамен має літокінетичний вплив, що виявлялося у самостійному відходженні конкрементів у 12 % пацієнтів. Більш того, у декількох пацієнтів камені відійшли не помітно. Разом із цим Нокамен має бактерицидні властивості, так у пацієнтів було відмічене зниження бактерійурії з 22 % до 12,5 % (р≤0,05). Окрім цього, було підверджено, що рослинні компоненти, які входять до складу Нокамену впливають на вміст кальцію, сечової кислоти в крові та сечі, що вказує на те, що Нокамен може застосовуватися як засіб для профілактики каменеутворення [15].
Тож, спираючись на вітчизняний та міжнародний досвід, можна рекомендувати лікарям первинної ланки застосовувати Нокамен, як джерело біологічно-активних речовин природного походження, що має позитивний вплив на функціонування нирок при станах, що супроводжуються утворенням каменів та запальними процесами у нирках та сечовивідних шляхах.

За даними різних авторів, хворі з сечокам’яною хворобою (СКХ) складають більшу частину (від 30 до 45%) пацієнтів урологічних стаціонарів, причому їх кількість продовжує зростати [1,2,3]. В Україні за останні десятиріччя захворюваність СКХ збільшилась з 305,6 випадків на 100 000 дорослого населення в 1989 р. до 535,8 випадків у 2009 р. [4,5].

Впровадження в урологічну практику літотрипсії (ЛТ) принципово змінило підходи до лікування СКХ, відкрило нові перспективи зниження захворюваності та інвалідності, дозволило відмовитися від хірургічного лікування та наркозу [6,7].

Кінцевий успіх ЛТ визначається допоміжними лікувальними заходами, що спрямовані на прискорення виведення конкрементів, а також профілактику каменеутворення, що дозволяє уникнути повторної ЛТ і додаткових ендоскопічних втручань.

В Україні зареєстрований і дозволений до застосування як дієтична добавка рослинний комплекс Нокамен виробництва фармацевтичної компанії «Ананта Медікеар», Велика Британія. Нокамен – уропротектор з акцентом на літолітичний ефект. До складу Нокамену входять такі активні компоненти: кора кратеви (Сrataeva nurvala) – 100 мг, кореневища каменеломки язичкової (Saxifraga ligulata) – 60 мг, квіти бутеї (Butea frondosa) – 40 мг, насіння доліхосу (Dolichos biflorus) – 40 мг, натрію гідрокарбонат – 20 мг, корені берхавії (Boerhavia diffusa) – 70 мг, мумійо гімалайське (Asphaltum) – 70 мг, плоди якірців сланких (Tribulus terrestis) – 100 мг, екстракт розмарину лікарського (Rozmarinus officinalis) – 20 мг, екстракт марени серцелистої (Rubia cardifolia) – 20 мг.

Мета дослідження – визначення можливості застосування фітопрепарату Нокамен у комплексному лікуванні хворих нефролітіазом, яким проводили дистанційну ЛТ. У період з листопада 2014 року по лютий 2015 року проведено обстеження і лікування 42 хворих з камінням нирок і сечоточників. Нокамен призначали по 2 таблетки 2 рази на день після їжі. Курс застосування складав 45 днів.

Оцінити ефективність Нокамену в профилактиці інфекційно-запальних ускладнень після дистанційної ЛТ. 2. Визначити вплив Нокамену на строки евакуації фрагментів після ЛТ. 3. Дослідити можливість впливу Нокамену на мікроциркуляцію паренхіми нирок з метою зниження травматизації при дистанційній ЛТ.

Порівняльний аналіз результатів лікування хворих на нефролітіаз проводили у двох групах пацієнтів.

До першої, контрольної групи, увійшли 20 хворих з локалізацією конкрементів у лоханці сечоточника, яким проводилась дистанційна ЛТ з подальшою традиційною післяопераційною консервативною терапією. До другої, основної групи, увійшли 22 пацієнта з аналогічною локалізацією і клінічною картиною захворювання. Але, на відміну від пацієнтів першої групи, цим хворим після ЛТ призначався тільки Нокамен у дозі 2 таблетки 2 рази на день після їжі. Динамічні спостереження проводили протягом 45 днів. Із 22 пацієнтів основної групи чоловіків було 9 (41%), жінок – 13 (59%). Середній вік пацієнтів склав 42 роки (від 16 до 71 років). За локалізацією конкрементів хворі розподілялись наступним чином (табл. 1):

Розміри каменів нирок коливались від 6 до 24 мм, сечоточників – від 6 до 9 мм. За даними екскреторної урографії та ультразвукового дослідження помірна уретеропієлоектазія була виявлена у всіх пацієнтів з камінням сечоточника і у 2-х пацієнтів з камінням у лоханочно-сечоточниковому сегменті. Із загального числа пацієнтів основної групи (22) скарги на ниркову коліку відмічали 18 (81,8%), лейкоцитурія різного ступеню вираженості виявлена у 19 пацієнтів (86,4%).
Бактеріурія від 10_ до 10_ КОЕ/мл, за результатами посіву сечі встановлена у 11 (50%) із 22 хворих основної групи. Характеристика виділеної мікрофлори наведена у таблиці 2.

Дистанційна ЛТ виконувалась за показаннями усім 22 пацієнтам з дотриманням необхідних умов операції. Для фрагментації каменів у переважної кількості хворих (21 пацієнт) достатньо було одного сеансу дроблення. Тільки одній пацієнтці з локалізацією каменю в лоханці розміром 25 мм за період спостереження було виконано 3 сеанси дроблення.

Критеріями оцінки ефективності лікування Нокаменом були: частота виникнення ниркової коліки, строки звільнення сечових шляхів від фрагментів після ЛТ, динаміка змін у показниках сечі (лейкоцитурія, бактеріурія), динаміка змін показників доплерографії і переносимість препарату. УЗД з доплерографією виконували до ЛТ, безпосередньо після ЛТ, а також через 7 днів, 2 тижні та 7 тижнів від початку лікування. Рентгенівський знімок виконували за показаннями.

Відмічена також позитивна динаміка в аналізах сечі. До лікування із 22 хворих основної групи лейкоцитурія різного ступеню вираженості (від 4500 до 28000 в 1мл за Нечипоренком) мала місце у 19 пацієнтів, що склало 86,4%. Через тиждень після початку прийому Нокамену ступінь лейкоцитурії значно зменшився (до 8000 в 1 мл) у більшості хворих, а у 7 із 19 – показники сечі нормалізувались, скоротивши загальну кількість хворих з лейкоцитурією до 54,5% (12 хворих). Ці показники підтверджують протизапальні властивості Нокамену. Наступне динамічне спостереження (через 2 тижні) за хворими, що отримували Нокамен, дозволило підтвердити ефективність препарату по відношенню до інфекційно-запального процесу. Так, через 3 тижні кількість хворих з лейкоцитурією зменшилась до 8 (36,4%). Пацієнтам, у яких мала місце стійка лейкоцитурія, була призначена антибактеріальна терапія відповідно до чутливості мікрофлори сечі. Через 4 тижні у групі хворих, які отримували Нокамен, лейкоцитурія зберігалась у 4 (18%) пацієнтів, яким антибактеріальну терапію продовжували лікарськими препаратами у сполученні з Нокаменом. Через 7 тижнів лікування кількість хворих з бактеріурією зменшилась. Якщо до лікування бактеріурія мала місце у 11 пацієнтів основної групи, то через місяць після лікування бактеріурія 10 КОЕ/мл була виявлена лише у 3 (13,6%). Змін електролітного складу сироватки крові (Nа+ , К+ , Са++, Мg++) через 7, 14 і 45 днів виявлено не було.

Ультразвукове дослідження з доплерографією виконували у післяопераційному періоді після дистанційної ЛТ у контрольній групі (без Нокамену) і в основній групі (з Нокаменом) у строки: до ЛТ, зразу після дроблення, через 2 дні, 7 днів, 2 тижні, 4 тижнів після початку прийому препарату. Стан кровотоку оцінювали за індексом пульсативності (Р1 ) на рівні ниркової артерії та сегментарних судин. Аналіз динаміки показників доплерографії у хворих контрольної групи показав достовірне збільшення індексів пульсативності та резистивності: зразу після дроблення і протягом найближчого післяопераційного періоду. Нормалізація їх відбувалась лише до 7 доби (табл. 3). Порушення ниркового кровотоку у пацієнтів після ЛТ виникає внаслідок впливу ударної хвилі, причому ступінь і характер ушкоджень залежать від вихідного стану і характеру уродинаміки [3]. У зв’язку з тим, що показники індексів пульсативності та резистивності у пацієнтів з пієлоектазією мали високі значення: Р1 = 1,23±0,06 (Р 0,05) і Кл=0,72±0,03 (Р 0,05), ми розділили пацієнтів основної групи на дві підгрупи. До першої у війшли 11 пацієнтів з конкрементами лоханки і мисочок без ектазії, до другої – 11 пацієнтів з уретеропієлоектазією. З метою визначення впливу фітопрепарату Нокамен на стан ниркового кровотоку після літотрипсії, ми провели порівняльний аналіз показників індексів пульсативності та резистивності у рівноцінних групах хворих (по 11 пацієнтів) за умов збереження відтоку сечі. В таблиці 3 наведені показники хворих після ЛТ без Нокамену, в таблиці 4 – показники після ЛТ у пацієнтів, що приймали Нокамен.

Було встановлено, що у групі пацієнтів, яким виконували тільки ЛТ і не призначали Нокамен, відновлення ниркової гемодинаміки відбувалось лише на 7 добу після дроблення. Нормалізація гемодинаміки після ЛТ у пацієнтів, які отримували Нокамен, відбувалася значно швидше, і вже через 2 доби після дроблення показники індексів пульсативності та резистивності відповідали показникам до втручання, і залишались такими протягом усього періоду спостереження, незалежно від кількості сеансів ЛТ (табл. 4).

Отримані дані дозволяють зробити висновок про те, що призначення Нокамену пацієнтам з СКХ перед ЛТ дозволяє відновити нирковий кровотік у більш короткий термін, знизити травматизацію паренхіми в результаті впливу ударної хвилі до мінімума і скоротити період між сеансами до 2-х діб, якщо в цьому з’являлась необхідність.

Як було сказано вище, при порушенні відтоку сечі з верхніх сечових шляхів спостерігалось також порушення ниркового кровотоку на рівні судин воріт нир-ки, яке полягало в достовірному підвищенні індексу пульсативності: 1,5±0,4 (Р>0,001). Останній залишався достовірно підвищеним і свідчив про зниження швидкості кровотоку в паренхімі.

Показники Р1 і Кл у групі з Нокаменом через тиждень лікування склали відповідно 0,96±0,1 (Р>0,01) і 0,6±0,03 (Р>0,01), що вказує на нормалізацію швидкості кровотоку. Дослідження гемодинаміки у хворих СКХ виявило достовірне збільшення індексів Р1 і Кл при наявності пієлоуретероектазії, що пояснюється збільшенням внутрішньолоханочного тиску і порушенням кровотоку в паренхимі.

Для більш детального вивчення швидкості зміни кровотоку були визначені показники Р1 і Кл на сегментарному рівні судинного русла. Аналіз отриманих результатів показав, що в групі хворих, які не отримували Нокамен, показники Р1 і Кл підвищились до 1,43±0,07 і 0,76±0,01, відповідно. У той час як у хворих, які отримували Нокамен, зміни гемодинаміки були виражені незначно – 1,11±0,06 і 0,64±0,02, відповідно.

Таким чином, Нокамен покращує кровообіг не тільки на рівні ниркових артерій, але і на рівні мікроциркуляції.

Отримані результати підтверджують ефективність застосування рослинного засобу Нокамен у хворих СКХ у комплексі з дистанційною ЛТ: Література знаходиться у редакції.

Мета дослідження: дослідити ефективність та безпечність використання фітокомплексу Нокамен® з метою запобігання загострень хронічного рецидивного циститу.
Матеріали та методи. Нами проведене відкрите моноцентрове, порівняльне дослідження, в якому брало участь 60 жінок віком від 20 до 65 років із хронічним рецидивним циститом. З метою запобігання загострення хронічного рецидивного циститу на основі випадкової вибірки хворі були поділені на ІІ групи. Основній групі (30 пацієнток) ми призначали фітокомплекс Нокамен® по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 3-х місяців. Друга група (30 пацієнток) – група порівняння приймала настій фітозбору «Нирковий» по 50 мл 3 рази на добу теж упродовж 3-х місяців.
Результати. Аналіз результатів спостереження за хворими засвідчив, що вживання фітокомплексу Нокамен® протягом 3-х місяців після лікування останнього епізоду загострення хронічного циститу істотно знижує частоту рецидивів у порівнянні з фітозбором. Так, в основній групі хворих, які приймали Нокамен® зареєстровано загострення хронічного циститу через 6 місяців – у 3 (10,0 %) хворих, тоді як у групі порівняння – у 18 (60,0 %) хворих. Заключення. Проведене дослідження показало, що застосування збалансованого фітокомплексу Нокамен® протягом 3 місяців у порівнянні з фітозбором є більш ефективним у профілактиці загострень хронічного рецидивного циститу, що дозволяє рекомендувати його для широкого застосування як високоефективний і безпечний засіб.
Ключові слова: хронічний рецидивний цистит, Нокамен®, фітозбір.

Цистит – інфекційно-запальний процес в стінці сечового мічхура, який локалізується переважно в слизовій оболонці [2, 5, 6]. Розповсюдженість гострого циститу в Україні становить 314 на 100 тис. населення, хронічного циститу – 135 на 100 тис. населення. Більшість хворих – жінки молодого віку та жінки у передклімактеричному періоді. Якщо інфікування сечового міхура постійно повторюється, тобто періодично відзначаються рецидиви його запалення, може бути діагностований хронічний цистит, який має по МКБ-10 код – N30.1-N30.2. Хронічний рецидивний цистит або хронічний цистит із частими загостреннями є найпоширенішою патологією, що діагностується у жінок репродуктивного віку [1, 3, 5].Виходячи з статистичних даних, кожна третя-четверта жінка в найбільш активному репродуктивному та працездатному віці (20-40 років) переживає гострий цистит, а у третини він стає рецидивуючим. Частіше повторне загострення виникає протягом перших трьох місяців після першого епізоду [2, 5]. Інше дослідження, яке охопило більш широкий віковий діапазон жінок (17-82 роки), показало ще більш глобальні масштаби проблеми. Рецидивуючим цистит стає у 45% пацієнтів протягом першого року. Серед жінок віком від 55 років і старших від повторних загострень страждає кожна друга [10].

У жінок відзначають високу схильність до рецидивування циститу, що можна пояснити такими факторами, як: анатомо-фізіологічні особливості організму жінки (короткий та широкий сечівник, близькість до резервуарів умовно-патогенних мікроорганізмів); супутні гінекологічні захворювання із запальним та гормональним компонентами, що порушує дисбіоз піхви; частота статевих актів, особливості контрацепції. Значущим чинником висхідного шляху інфікування сечового міхура є статеве життя. Варіабельність розташування зовнішнього отвору уретри створює високу вірогідність вагінальної ектопії, при цьому уретра відкривається безпосередньо в присінку піхви, що при статевому контакті створює умови для ретроградного пасажу вмісту піхви в сечовий міхур. Крім того, частим «ускладненням» початку статевого життя є утворення гіменоуретральних злук, що приводить до гіпермобільності уретри, яка при коїтусі зміщується в піхву. Недотримання статевої гігієни в цьому випадку викликає атаку циститу практично після кожних статевих зносин [2, 3, 5].

У розвитку циститу відіграє роль адгезія (прилипання) деяких видів мікроорганізмів до епітелію сечового міхура. Хронічному циститу також сприяють прийом гострої їжі, тривале утримання сечовипускання, що може призвести до стійких функціональних порушень, при яких втрачається узгодженість між діяльністю м’язів сечового міхура [5, 6, 7].

Більшість рецидивів виникають у перші 3 місяці після лікування попереднього епізоду. Протягом 6 місяців після першого епізоду інфекції сечових шляхів (ІСШ) у 27 % молодих жінок розвивається хоча б один культурально підтверджений рецидив, а у 2,7 % – не менше 2 рецидивів. Після лікування неускладненого циститу захворювання рецидивує протягом 1 року майже в половини жінок [2, 5]. Якщо збудником циститу була кишкова паличка, рецидиви протягом 1 року виникають у 36 % жінок віком до 55 років і у 53 % жінок віком понад 55 років [6]. Часті рецидиви циститу виявляються у 10–15 % жінок, старших за 60 років [10].

Фактором виникнення циститу є наявність патогенних мікроорганізмів та дистрофічних конгестивних процесів у стінці сечового міхура. У більшості випадків цистит викликається грамнегативними бактеріями, з яких близько 80 % становить Escherichia coli. Другий за частотою збудник (11 %) — Staphylococcus saprophyticus. Причиною решти випадків в основному є Enterococcus faecalis, Klebsiella spp., Proteus spp. В етіології циститу певну роль відіграють урогенітальні інфекції, викликані Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Trichomonas vaginalis [4, 5].

Ураження глибоких шарів стінки сечового міхура з її деформацією призводить до зменшення місткості міхура і його часткової дисфункції.

Діагноз рецидивуючого циститу верифікується, якщо протягом півроку було не менше двох загострень захворювання або протягом року – три і більше. Існує два механізми розвитку рецидиву.

Аналіз 108 досліджень показав, що в результаті профілактичного застосування антибактеріальних препаратів ймовірність рецидивів знизилась у 8 разів, однак після закінчення курсу у 60% пацієнток протягом 3-х місяців знову виникало загострення. Крім того, розвивалися побічні ефекти у вигляді дисбактеріозу кишечника і кандидозу ротової порожнини та піхви [10].

В даний час відносно цього методу профілактики склалася певна думка: якщо можливо обійтися іншими засобами, до прийому антибіотиків не вдаються.

Такий стан, в певній мірі, пов’язаний зі значним поширенням полірезистентних штамів мікроорганізмів, зростанням їх вірулентності, активацією власної умовно-патогенної мікрофлори в умовах зниження захисних сил організму та інфікуванням госпітальними штамами бактерій. Інші важливі складові проблеми полягають у тому, що за останні 40 років на фармацевтичному ринку та в клінічній практиці не з’явилося антибіотиків принципово нових класів. При цьому збільшується кількість побічних ефектів антибактеріальної терапії [6].

Резистентність мікроорганізмів до антибактеріальних засобів є основним чинником, що обмежує антибактеріальну терапію, та однією з причин невдалого лікування антибактеріальними препаратами. У світі щороку публікується близько 20 тисяч статей з приводу поширення антибіотикорезистентності, що вказує на актуальність цієї проблеми [7].

Таким чином, програючи боротьбу з інфекціями стратегічно, людство змушене вдаватися до тактичного маневрування. У цих умовах зростає роль фітотерапії, безпосередньо спрямованої на пригнічення розвитку патогенних мікробних збудників в сечових шляхах.

Також негативною стороною більшості фармакологічних препаратів є їхня нефротоксичність, здатність сенсибілізувати та алергізувати організм, особливо при тривалому використанні. Беручи до уваги вищенаведені міркування, зрозуміла увага до фітотерапії при лікуванні хворих на хронічний цистит [6, 8, 9]. Переваги фітотерапії при лікуванні даної патології наступні:

Тому викликає зацікавленість фітокомплекс Нокамен®, компанії «ANANTA MEDICARE», що володіє комплексом необхідних фармакологічних механізмів з багатогранним впливом на сечостатеву систему. Разом з тим, ефективність даного препарату в запобіганні рецидивів хронічного циститу не досліджувалась.

Мета роботи: дослідити ефективність та безпечність використання фітокомплексу Нокамен® з метою запобігання загострень хронічного рецидивного циститу

Нами проведене відкрите моноцентрове порівняльне дослідження, в якому брало участь 60 жінок віком від 20 до 65 років з хронічним рецидивним циститом. У кожної хворої було щонайменше 2 рецидиви циститу з інтервалом 2- 4 місяці. У більшості випадків причиною загострення були переохолодження, зміна сексуального партнера, часті статеві контакти та гострі інфекційні процеси. Всім хворим, які були включені у дослідження, напередодні було проліковано епізод загострення хронічного циститу. З метою профілактики загострення хронічного циститу на основі випадкової вибірки хворі були поділені на ІІ групи. Основній групі (30 пацієнтів) ми призначали Нокамен® по 1 таблетці 2 рази на добу на протязі 3-х місяців. Нокамен® фітокомплекс, що має збалансований склад діючих речовин: кора кратеви 100 мг, кореневища каменеломки язичкової 60 мг, квіти бутеї 40 мг, насіння доліхосу 40 мг, натрію гідрокарбонат 20 мг, корені берхавії строкатої 70 мг, мумійо гімалайське 70 мг, плоди якірців сланких 100 мг, екстракт розмарину лікарського 20 мг, екстракт марени серцелистої 20 мг.

Друга група (30 пацієнтів) – група порівняння приймала настій фітозбору «Нирковий», до складу якого входять наступні рослини: хвощ польовий, кукурудзяні рильця, череда трироздільна, горець пташиний, листя смородини, мучниця звичайна по 50 мл 3 рази на добу теж протягом 3-х місяців.

Критеріями включення хворих у дослідження були: встановлений діагноз хронічний рецидивний цистит, вік пацієнтів 20-65 років, згода пацієнтки на проведення дослідження.

Критеріями виключення з дослідження були: вади розвитку сечовидільної системи; наявність супутньої патології, яка не передбачена протоколом і може змінити фармакокінетику і фармакодинаміку препаратів, які застосовуватимуться в дослідженні, а також впливати на інтерпретацію даних; наявність у хворих нейропсихічної патології, що теж може впливати на комплайєнс між пацієнтом та лікарем; непереносимість пацієнтками препаратів, що застосовуватимуться в дослідженні; відмова від участі в дослідженні.

Всі пацієнти, включені в роботу, були обстежені із застосуванням таких методик: вивчення скарг і анамнезу, об’єктивне фізикальне дослідження; клінічний аналіз крові; клінічний аналіз сечі; аналіз сечі за Нечипоренком; бак. посів сечі; добова протеїнурія; аналіз сечі за Зимницьким; біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, печінкові проби); ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і сечостатевої системи.

Статистичне порівняння між групами проводили за допомогою t-тесту. Відмінності вважалися значущими при р 0,05.

Упродовж усього періоду дослідження проводилися виявлення й реєстрація можливих побічних ефектів.

Оцінка безпеки й переносимості проводилася впродовж усього дослідження на підставі вивчення частоти виникнення небажаних явищ на фоні приймання препарату. За наявності обгрунтованої підозри, що небажане явище пов’язане із досліджуваним препаратом, його розглядали як побічну дію.

Критеріями оцінки переносимості служили суб’єктивні відчуття хворих на фоні прийому досліджуваного препарату й лікарський огляд на предмет можливого алергічного висипу, периферичних набряків, тахікардії й непередбачених небажаних явищ.

Ступені оцінки переносимості: добра переносимість – відсутність побічних ефектів або побічні ефекти незначного ступеню вираженості, що не потребують відміни або зміни дози препарату; задовільна переносимість – наявність побічних реакцій легкого або помірного ступеню вираженості, що потребують зменшення дози препарату; незадовільна переносимість – наявність побічних реакцій, що потребують відміни препарату. Усі включені в дослідження пацієнти пройшли повний курс запланованого обстеження й лікування.

Групи пацієнтів були порівняними за віком, ступенем вираженості клінічної симптоматики, супутньою патологією. Зіставлення початкових даних лабораторних досліджень свідчило про однорідність основної групи і групи порівняння. Спостереження за хворими проводили з метою визначення тривалості ремісії протягом 6 місяців. Усі пацієнти обстежувались після отримання інформаційної згоди у них у відповідності до вимог GCP IHC.

Дослідження проводилося на клінічній базі кафедри урології ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» в урологічному відділенні обласної клінічної лікарні м. Івано-Франківськ. Вік хворих коливався від 20 до 65 років, у середньому 34,5±2,6.

Аналіз результатів спостереження за хворими засвідчив, що вживання фітокомплексу Нокамен® протягом 3-х місяців після лікування епізоду загострення хронічного циститу істотно знижує частоту його рецидивів. Так, в основній групі хворих, які приймали Нокамен® по 1 таблетці 2 рази на добу протягом трьох місяців не зареєстровано жодного випадку загострення хронічного рецидивного циститу, а через 4 місяці загострення мало місце лише у 1 (3,3 %) хворої, через 5 місяців – у 2 (6,6 %) хворих, а через 6 місяців – у 3 (10,0 %) хворих. Тоді як у групі порівняння уже через два місяці загострення хронічного рецидивного циститу було у 2 (6,6 %) хворих, через три місяці – у 5 (16,6 %) хворих, через чотири місяці – у 9 (30,0 %), через 5 місяців – у 12 (40,0 %), а через шість місяці – у 18 (60,0 %) хворих (табл. 1).

При застосуванні Нокамену та фітозбору побічної дії нами не виявлено.

Отже, отримані дані демонструють, що фітокомплекс Нокамен® є ефективним середником у профілактиці загострень хронічного рецидивного циститу.

Вступ. Питома вага сечокам’яної хвороби (СКХ) в структурі захворюваності складає 10—15% в світі, 5—9% — в Європі, в США 13% чоловіків та 7% жінок страждають сечокам’яною хворобою [2]. В Україні СКХ в структурі урологічної захворюваності складає від 27,4% до 32,7% [7, 8]. З кожним роком кількість хворих збільшується. Схильні до захворювання пацієнти найбільш працездатного віку (30—50 років), як чоловіки, так і жінки. Сечокам’яна хвороба носить ендемічний характер. Ось перелік регіонів, де найбільш часто зутрічається уролітіаз: Мала Азія з Аравійським півостровом, південні та східні райони Азії, Індії, Китай (південні райони), Індонезія, Північна Австралія, північно-східна Африка, південні області Північної Амери­ки, східне та західне узбережжя Південної Аме­рики, Скандинавські країни, Нідерланди, південно-східної Франції, південні райони Іспанії, Іта­лія, південні райони Германії та Австрії, Бал­канський півострів, Алтайський край, Україна (Дніпропетровська, Донецька області). В кож­ному ендемічному районі існують місцевості, де захворюванність найвища (наприклад, Солонянський район Дніпропетровської області) [3].

Склад каменів в різних ендемічних районах відрізняється. В Індії більше 80% каменів складаються з оксалату кальцію, в Судані оксалати складають біля 75% каменів, а в Іраку оксала­ти кальцію займають всього 2—3%, в Ізраїлі — 5%. В багатьох країнах (Норвегія, США, Ізраїль, Ірак, Австрія, Швеція) великий відсоток змі­шаних каменів з оксалату кальцію та фосфату кальцію (50—60%). Струвіти (фосфати магнію — аммонію) зустрічаються в Беларусі — 28%, Англії — 20%, Бельгії — 15%, США — 15%. Камені з сечової кислоти частіше зустрічаються в Іраку — 40%, Беларусі — 30%, Йорданії —30%, Ізраїлі — 28%, Австрії, Франції — 23%. Цисти­нові камені зустрічаються рідко 1—2% від усіх каменів (Бельгія, США). Чисті фосфати частіше всього виявлялися в Бельгії — 21%, Англії, Австрії, Судані — 8—9% (мал. 1). Але, враховуючи різну кількість досліджених камнів в різних країнах світу (США — 10 000 каменів, Судан — 32 каменя), наявністьрізногоскладу каменів мо­же бути іншою [3].

Діаграму побудовано на результатах ана­лізу печінкових каменів, отриманих після елі­мінації каменю у хворих з СКХ; Беларусь (151 камінь), Норвегія (500 каменів), Англія (243 каменя), Бельгія (239 каменів), Франція (322 каменя), США (10 000 каменів), Ізраїль (1000 каменів), Йорданія (128 каменів), Ірак (146 каменів), Індія (431 камінь), Австрія (226 каменів), Судан (32 каменя), Швеція (623 каменя). Відповідно до хімічного складу всі камені були розподілені за наступними категоріями: Са-Ох — чистий оксалат кальцію, Са-Ох+СаР – змішані оксалатні та фосфатні кальцієві камені, СаР — чистий кальцію фосфат, струвітні камені, камені сечової кислоти та уратні камені, цистинові камені.

Наявність більше одного фактору у хворого з великою вірогідністю веде до утворення каменів. Камінь не утворюється за одну ніч. Для його утворення необхідна матриця. Розташування цієї матриці в збірних трубочках та на сосочку нирки (наймовірніше). Наведені Рендалем відкладення солів в сосочках, збірних трубочках є, ймовірно, місцем формування каменю. Згідно із спостереженнями іспанських урологів SabeteArrouya. Х.А., PerasAyalaта ін. (2018) ураження сосочків може бути у вигляді відкладення бляшок Рендаля, тубу­лярних кальцифікатів та папіллярних крате­рів. Тубулярні кальцифікати є найбільш частими ушкодженнями у пацієнтів з нирковим уролітіазом. Тубулярні кальцифіка­ти визначалися у хворих з підвищеним вмістом кальцію в сечі. У хворих з бляш­кою Рендаля визначалася гіпоцитратурія. Гіпооксалурія спостерігалася частіше у хворих з па­пілярним кратером [11].

Питання діагностики сечокам’яної хворобина даний час не складають труднощів. Після скрінінгового ультразвукового дослідження нирок виконується нативна комп’ютер­на томография, яка в 99— 100% випадків відповідає на питання: чи є камінь, його лока­лізация, розмір, щільність, чи є порушення віддтоку сечі. Та тільки в рідких випадках, при локалізації невеликого каменю в тазовому відділі сечоводу та відсутності стазу сечі, можуть бути сумніви: камінь це або флеболіт, але наявність відповідної клініки у хворого та виконання уретероскопії, яка будей діагностичним й, можливо, лікувальним заходом, дадуть відповідь на питання [14].

Лікування сечокам’яної хворобина даний час не єсвоєчасним й дуже рідко патогенетичним. Треба чесно визнати: урологи не вміють, на жаль, лікуватиисечокам’яну хворобу, але гарнонавчилися видаляти камені. Видаляють камені, які вже «звільнилися» від фіксації на сосочку й вільно розташовані в чашечно-мисковій системі або сечоводі Алевидалити — не означає вилікувати від сечокам’яної хвороби [1].

В камене утворенні важливу роль виграє pH сечі (її норма 6,2—6,4). Усі ми знаємо ре­комендації, зїї (pH) вимірювання для розчину каменів. Але визначення pH сечі за допомогою лакмусових стрічок — не є точним методом. Необхідно використанняpH-метрії. Може бути, в цьому причини невдач консервативної терапії?

Роль стабілізуючого білку сечі уро-модуліну на практиці поки не використовується.

Спроби розчинити камені поки бувають вдалі лише за наявності уратних каменів, та й лише тільки у 55—60% хворих [1, 10]. В своїй практиці ми маємо один (але проте доведений) випадок розчинення уратного каменю розміром 2 см (приймання блемарену протягом п’яти місяців). Доведеним за допомогою комп’ютерної томо­графії, виконаної до початку лікування та після прийому блемарену. Але бажання розчиняти каме­ні зберігається й серед лікарів й серед хворих, при цьому на основі сучасної доказової медицини, а не тільки шляхомпоїдання яєчної шкаралупи зчасником [2, 5, 6].

Фітопрепарати застосовуються для лікування різноманітних захворювань, в тому числі й при захворюваннях нирок, але застосування їх залишається на рівні середньовіччя, а може бути й гірше. Тіль­ки в рідких роботах ми знаходимо спроби науково пояснити можливий механізм дії. Наприклад, робота Н.Г. Чабан й співавт., (2014), де експериментальним шляхом обгрунтовується призначення зборів трав в два етапи (одразу розпушити, потім розчинити) [9,11].

В даному дослідженні вивчали ефективність фітокомплексу Нокамен® виробництва фармацевтичної компанії «Ананта Медікеар» у пацієнтів з уролітіазом.

Оскільки Нокамен містить 10 найбільш вживаних в урології трав та мінеральных речовин, то ці результати можливо інтерполювати й на інші фітопрепа­рати, що містять ці компоненти (табл. 1).

Мета даного дослідження: вивчити ефективність Нокамену у хворих з сечокам’яноюхворобою з розміром каменів до 55 мм.

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проводилося на клінічній базі ка­федри урології ДУ «ДМА М3 України» в КУ «Дніпропетровська обласна лікарня ім. І.І. Мечникова». Клініко-біохімічні дослідження проводилися в сертифікованій лабораторії ДУ «Дніпропетровська медична академія М3 України». Всього в дослідженні прийняли участь 32 хворих з сечокам’яною хворобою. Камені локалізувалися в нирках. Максимальний розмір каменю не перевищував одного сантиметру. Чоловіків 69%, жінок 31%. Розподілза віком був наступним: до 20 років – 4,5%; 20-39 років – 4,5%; 30-39 років – 13,7%; 50 – 69 років – 27%.

В лівій нирці конкременти локалізувалися у 17 пацієнтів (53,1%), в правій – у 4 (12,5%), в обох – у 11 (34,4%). У деяких хворих конкрементів було декілька.

Хворим для верифікації діагнозу виконувалася нативна компьютерна томографія. УЗД не є абсолютно достовірним мето­дом для виявлення каменів. Згідно клінічним рекомендаціям ЄАУ, чутливість УЗД складає 32—70%, а специфічність — 70—97%. Перед початкомдослідження хворим буловиконанозагальний аналіз крові, сечі, посів сечі на флору та чутливість до антибіотиків, біохімічний аналіз крові (вміст кре­атиніну, сечовини, сечової кислоти, кальцію), біохімічний аналіз сечі (вміст каль­цію, сечової кислоти). Хворі приймали Нокамен по 2 капсули 2 рази на день протягом 6 місяців. Було рекомендовано прийом рідини, що дозволяєпідтримувати діурез на рівні 1,5—2 л на добу. По закінченню 6 місяців прийому препарату хворим повторно виконувалися загальний аналіз крові, сечі, посів сечі на флору та чутливість до антибіотиків, біохимічний аналіз крові (вміст креатиніну, сечовини, сечової кислоти, кальцію), біохимічний ана­ліз сечі (вміст кальцію, сечової кислоти). Також всім пацієнтам повторно виконувалася на­тивна компьютерна томографія.

Один пацієнт припинив прийом препарату самостійно через три месяці через сімейні обставини.

Результати та їх обговорення.

В процесі дослідження у 4 пацієнтів (12,5%) самостійновідійшли конкременти, розміром 5—6 мм. У трьох хворихвідходження каменів не супроводжувалося больовими відчуттями. В одного пацієнта відходження каменю супроводжувалося нирковою колькою, що потребувало додаткового призначення спазмолітиків (баралгін).

За результатами компьютерної томографії було встановлено, що під впливом Нокамену призупинялося зростання каменів в нирках.

Посів сечіна поживні середовища показав, що з 32 хворих від самого початку виявлено бактеріурію у 7 хворих. У 4 хворих висіяно Enterococcusfaecalis(у двох хворих в концент­рації 5х10_ мт/мл, у двох хворих 5х10_ мт /мл). У трьох хворих було висіяно Eсsheriсhiacoli(у одного в концентрації 5x10_ мт/мл, у двох 5x10_ мт/мл, при цьому у одного з них в асоціації з Enterococcusfаecalis 5x10_ мт/мл. У однієї пацієнтки виділено Рseudomonasaeroginosа 5x10_ мт/мл. Після лікування у пацієнта, що виділяє Ecsherichiacoli 5x10_ мт/мл, її концентра­ція знизилася до 5x10_ мт/мл. У пацієнта з вихідною концентрацією Ecsherichiacoli 5x10_ мт/мл через 6 місяців прийому препарата посів зростання не дав. У одного пацієнта з кон­центрацією Enterococcusfaecalis 5x10_ мт/мл після лікування бактеріурія не визначалася. У пациієнта з вихідною асоціацією Escherichiacolliта Enterococcusfaecalis, після лікування висіяно Ecinetobacterbaumanti 5х10_ мт/мл. У пацієнта, що припинив лікування через 3 місяці (початково був Enterococcusfaecalis 5x10_ мт/мл), вид та кон­центрація збудникузалишилисянезмінними (табл. 2).

У 28,6% хворих в загальному аналізі сечі до прийому Нокамену визначалася кристалурія (переважно оксалурія). Після 6-місячного прийому Нокамену тільки у одного па­цієнта визначалися кристали солей в сечі (ок­салати) (табл. 3), щосвідчить про літолітичні властивості Нокамену.

Вміст кальцію в крові у пацієнтів до початку прийому Нокамену було в середньому 2,44 ммоль/л. Через 6 місяців вміст каль­цію знизився до 2,34 ммоль/л (зміна статистично значуща 0,05).

Вміст сечової кислоти в крові також знизився з 268,0 ммоль/л до 311,1 ммоль/л (зміна статистично значуща р 0,05).

Вміст сечової кислоти в сечі до початку дослідження склав в середньому 2,56±0,12 ммоль/л. Через 6 місяців виділення сечової кислоти із сечеюзбільшилося до 3,02±0,14 ммоль/л (зміна статистично значуща р 0,05), що свідчить про здатність Нокамену виводити сечову кислоту із крові.

Вміст кальцію в сечіпочатково склав 3,66+0,05 ммоль/л. Через 6 місяців при­йому Нокамену вміст кальцію в сечізбільшивсядо 4,79+0,15 ммоль/л (зміна статистично значуща р 0,05) (табл. 5).

Вступление. Современная медицина движется в сторону минимизации инвазивности, усовершенствования и развития профилактики самых распространенных урологических болезней, не подразумевающих никакого хирургического вмешательства. В развитии большинства наиболее распространенных заболеваний, как урологического, так и общего профиля, большое значение имеет алиментарный фактор.Проследить его воздействие на организм можно по многим лабораторным показателям, но в данной статье пойдет речь конкретно о кислотно-щелочном балансе мочи.

Нормальной средой для организма человека является нейтральная: внутриклеточный рН составляет 6,8, а рН плазмы крови — 7,33 – 7,45. В результате повседневных химических процессов, протекающих в нашем организме, образуются кислые и щелочные метаболиты, причем первых образуется в 20 раз больше, нежели вторых. Организм обладает защитными системами, нацеленными в первую очередь на нейтрализацию кислых продуктов распада и выведение их из организма. Механизмы поддержания постоянства pH делятся на физико-химические и физиологические. Наибольшим образом регулируется кислотность крови, поэтому первым звеном зашиты организма от перепадов кислотности являются буферные системы крови. Буферные системы — это вещества щелочного и кислотного характера, нейтрализующие продукты и метаболиты противоположной природы попадающие в кровь [1]. Преимущество буферных системы — это способность мгновенно реагировать на изменение pH ибыстро нейтрализовать небольшое количество сильных кислот и оснований, но поскольку запасы буфера в крови довольно ограничены, при сильной кислотной нагрузке они начинают извлекаться из других органов и тканей, кислотность которых менее критична. Соответственно при постоянной кислотной нагрузке, хоть рН крови и остается стабильным, ткани других органов подвергаются патологическому закисленную, что приводит к множеству хронических заболеваний. Помимо того, что буферные системы способны корректировать сдвиги рН ограниченные величиной их емкости, которая определяется количеством эквивалентов сильной кислоты или основания, существует второй недостаток первой линии зашиты, который заключается в ее неспособности выводить из организма продукты обмена. Для этого существуют вторая и третья физиологические линии защиты (респираторная и мочевыделительная, а также в меньшей степени печень, ЖКТ, потовые железы) [2].

Дыхательная система представляет собой вторую линию защиты организма от перепадов кислотности. Действовать она начинает через 3-12 минут после перепада рН, но хоть выведение метаболитов и происходит быстро, при сильной кислотной нагрузке дыхательные механизмы способны вывести только 50—70%, а при избытке щелочей оказываются не эффективными [2].

Механизмы мочевыделительной системы являются третьим звеном регуляции кислотности. В отличие от буферного и респираторного механизма почечный не способен повлиять на перепад pH в течение короткою времени, а действует на протяжении нескольких суток, но при этом в составе мочи из организма экскретируется до 500 ммоль/сут кислот или оснований, а показатель pH мочи при сильной кислотной, либо щелочной нагрузке может колебаться в пределе от 4,5 до 8 |3|‚

Экскреция кислот при обычной смешанной пище и нормальном питьевом режиме у здорового человека превышает выделение оснований, поэтому моча имеет слабокислую реакцию (pH 5,3—6‚5) M концентрация в ней ионов водорода примерно в 800 раз выше, чем в крови. Роль почек в компенсации метаболического и респираторного ацидоза заключается в усилении экскреции ионов водорода. Почки вырабатывают и выделяют с мочой количество ионов водорода, эквивалентное их количеству, непрерывно поступающему в плазму из клеток организма, совершая при этом замену ионов водорода, секретируемых эпителием канальцев, на ионы натрия первичной мочи [3]. Стабильное отклонение кислотности мочи от нормы может наблюдаться при некоторых урологических заболевания таких как нарушения обмена веществ, мочекаменная болезнь, опухоли уротелия [4].

Алиментарный фактор. Наибольшим образом на уровень кислотности биологических сред организма влияет рацион питания. Все продукты в процессе расщепления образуют кислотные и щелочные метаболиты.

Практически всю жизнь люди были охотниками и собирателями. На треть рацион состоял из мяса диких животных с малым содержанием жира и на две трети из растительных продуктов. Такое питание было полностью щелочным, кислотная нагрузка составляла в среднем минус 78 миллиэквалентов в день.

Ситуация принципиально изменилась с возникновением аграрной цивилизации, когда человек стал употреблять в пищу много зерновых культур, молочные продукты и жирное мясо одомашненных животных [5].

K тому же кардинально изменился режим физической нагрузки. Активность физической нагрузки оказывает значительное влияние на кислотность мочи. После выполнения работы со средней интенсивностью кислотность мочи из менялась на 0,5 ± 0,67 у. е, в сторону окисления, а при выполнении значительной и большой нагрузки этот показатель достигал 1,0±0,001 y. е. в сторону окисления [6]. Таким образом стремительное развитие цивилизации привело к слишком резким изменениям в сформированном за миллионы лет метаболизме.

Пища современного человека, которую он стал употреблять в последние 100 лет и которая особенно резко изменилась за последние 20 лет, не соответствует генетическим потребностям организма, так как имеет резкий кислотный характер [7]. Более того, индустриализация сельского хозяйства за последние два столетия привела к значительному минеральному истощению почв, в результате, произошел не только дисбаланс между положительно заряженными ионами (анионами) и отрицательно заряженными (катионами), но и дисбаланс между самими катионами. Если ранее соотношение K/Na было примерно 10/1, то современная диета имеет соотношение примерно 1/3, то есть оно измени лось в 30 раз и реверсировалось. Произошло также увеличение соотношения хлорид/бикарбонат. Пищевая соль (NaCl), в большом количестве присутствующая в нашей пище, только усугубляет ситуацию. Таким образом, пища перестала обеспечивать поступление необходимого уровня катионов и их баланс.

Современная пища по сравнению с временами палеолита бедна не только калием, но и магнием, а также пищевыми волокнами, зато она богата насыщенными жирами, простыми сахарами, натрием и хлором.

Это способствует болезненному хроническому состоянию закисления и тканей метаболическому ацидозу. К сожалению, закисление тканей поразило большинство населения развитых стран, причем степень его растет с годами. То, что мы привыкли считать естественными возрастными заболеваниями (мочекаменная болезнь, кариес, остеопороз, подагра), зачастую оказывается непосредственными последствиями минерального истощения [7].

Фундаментальный показатель. В начале XXIвека в Америке было проведено исследование пищевого рациона человека, в котором была обнаружена еще одна, важная с точки зрения здоровья, характеристика продуктов питания (помимо калорийности, насыщенности белками, углеводами, жирами и витаминами) [8].

«Netacidexcretion (NAE)» (чистая кислотная экскреция). Она представляет собой сумму мочевой экскреции органических кислот (0A5) и потенциальной почечно-кислотной нагрузки пищи (PRAL). OAS в основном определяется площадью поверхности тела и, таким образом, может быть оценена с помощью антропометрических измерений (0А5 (мэкв/д) = площадь поверхности тела индивида х41/1,73) [9].

PRAL — это кислотная нагрузка пиши. Она складывается из соотношения в пище компонентов, которые в ходе метаболизма образуют либо кислоту, либо щелочь. Эго показатель кислотообразующей способности пищевых продуктов, который позволяет учитывать не только химический состав пищевых продуктов, но также биодоступность макро- и микроэлементов, и другие независимые от питания метаболические процессы в организме. Чем больше его положительное значение, тем выше будет закисляющее действие продукта, а чем больше его отрицательное значение, тем выше будет его защелачивающее действие. Когда в пище преобладают компоненты, образующие кислоту, то кислотная нагрузка имеет положительную величину. Если в пище больше компонентов, образующих щелочь (органические соли калия и магния), то кислотная нагрузка представляет собой отрицательную величину. Чтобы рассчитать PRAL, необходимо учитывать средние показатели чистой абсорбции соответствующих питательных веществ, включая белок, а также степень диссоциации фосфата при рН 7,4, ионную валентность магния и кальция. На основе этих факторов, определяющих PRAL (и после того, как приняты во внимание соответствующие атомные веса), получаются специфические для питательных веществ коэффициенты преобразования, которые позволят рассчитывать PRAL непосредственно из пищевых рационов: PRAL (мэкв/д) = 0,49 х белка (г/д) + 0,037 x фосфора (мг/д) — 0,021 х калия (мг/д) — 0,026 х магния (мг/д) — 0,013 x кальция (мг/д).

Для оценки общею мочевого NAE, необходимо сложить OASи PRAL (NAEs = PRAL + OAS) [9].

Важно понимать, что если OAS для здорового человека является относительно стабильной величиной, то PRAL — это показатель, который сильно варьируется в зависимости от меню и может регулироваться самим человеком. Это крайне важно для некоторых групп людей, к примеру больных мочекаменной болезнью, ведь при помощи одной лишь корректировки своего рациона можно препятствовать рецидивированию мочекаменной болезни. Для простоты исчислений была сформирована обширная таблица PRAL различных продуктов (табл. 1).

Важно учитывать, что показатели, приведенные в таблице, являются приблизительными, поскольку на кислотные свойства продукта влияет множество факторов. Состав растительной пиши зависит от химического состава почвы, на которой она была выращена, а также принадлежность к одному из многочисленных сортов.

Свойства продуктов животного происхождения также будут зависеть от среды обитания, характера пиши, здоровья M многих жизненных факторов животного. Поэтому данные таблицы не дают возможности точного расчета, но являются достаточными для повседневного контроля шатания.

Влияние медикаментов на рН мочи. Уровень рН среды влияет на скорость растворения большинства лекарственных препаратов. Многие препараты имеют способность изменять кислотность мочи, соответственно способны повлиять на скорость выведения других лекарственных веществ. Некоторые сульфаниламиды в организме ацетилируются, причем их ацетильные производные из-за плохой растворимости в кислой среде могут вызывать кристаллурию с поражением почек. Поэтому применение на их фоне лекарств, повышающих кислотность мочи, не рекомендовано [10].

Самыми распространенными группами препаратов при лечении пациентов урологического профиля являются антибиотики, уросептики, а также фитопрепараты.

Итальянскими и американскими исследователями было проведено исследование по выявлению связи между приемом антибактериальных препаратов и развитием мочекаменной болезни [11].

Результаты показали, что женщины, применявшие антибиотики в совокупности 2 и более месяцев в первой возрастной группе (40—49 лет) и второй (40-59 лет), имели более высокий риск развития симптоматической МКБ по сравнению с пациентками, не применявшими их в этом же возрасте.

Состав мочи был в целом одинаковым в разных группах женщин, принимавших антибиотики, за исключением чуть более низкого значения pH мочи и уровня мочевого цитрата у лиц, принимавших антибиотики в течение 2 или более месяцев [11].

Важным является не только воздействие антибиотиков на кислотность мочи, а и воздействие кислотности на фармакологическое действие препаратов. Установлено, что существует множество факторов, влияющих на эффективность антибиотиков при инфекциях мочевыводящих путей (ИМП), и рН является одним из таких факторов. В связи с тем, что рН мочи человека варьирует в весьма широких пределах — от кислой (рН 4,5) до щелочной (рН 8), M данным фактором достаточно легко манипулировать, это может оказаться значимым преимуществом для лучшею понимания роли рН в эффективности применения антибиотиков при ИМП.

Представителями департамента хирургии, отдела урологии Китая и Канады в 2014 году было проведено исследование, целью которого являлось определение влияния pH на активность клинических значимых антибиотиков против основных бактериальных уропатогенов [1 1]. Входеисследованияin vitro была изучена активность 24 широко используемых антимикробных препаратов против штаммов бактерий, относящихся к 6 основным видам уропатогенов (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus è Staphylococcus epidermidis), при различных значениях рН (от 5 до 8).

Для оценки активности антибиотиков использовались стандартный диске-диффузионный метод и метод серийных микроразведений. Как оказалось, для 18 из 24 изученных антибиотиков pH играла значимую роль в общей подавляющей активности препарата. Хотя у большинства тестируемых препаратов отмечалась сходная активность в отношении большинства или почти всех патогенов, несколько антибиотиков имели рН-зависимую активность против определенных возбудителей.

Фторхинолоны, котримоксазол, аминогликозиды и макролиды были более активны в щелочной среде, в то время как тетрациклины, нитрофурантоин и многие бета-лактамы проявляли максимально высокую активность в кислой среде. Активность сульфаметоксазола, оксациллина, амоксициллина, клавулановой кислоты, ванкомицина, имипенема и клиндамицина, в основном, не зависела от рН среды [12].

На ряду с антибактериальной терапией в лечении воспалительных заболеваний мочевых путей и мочекаменной болезни применяются уропротекторы и диуретики на основе лечебных растений. Преимуществом фитопрепаратов над антибиотиками является меньшая гепатотоксичность и отсутствие приобретаемой резистентности микроорганизмами. [13]

Цель исследования: установление взаимосвязи в изменениях pH мочи от рациона питания человека, а также определить влияние медицинских препаратов (нокамен) на кислотность мочи.

Материалы и методы исследования. Мы провели исследование для подтверждения зависимости реальных показателей кислотности мочи и вышеописанных расчетов.

Изучение рН мочи проводили с помощью pH метра РСТ — 407рН производства Тайвань Для достижения максимальной точности прибор калибровали через каждые 10 измерений с помощью стандартных растворов.

В исследовании принимали участие 53 студента ГУ «ДМА МЗУ» (в возрасте 20—21 год). Ежедневно на протяжении недели студенты записывали свой рацион, после чего каждое утро сдавали вторую порцию мочи на анализ уровня pH. Исследование проводилось с разными группами студентов на протяжении года и продолжается доныне. Всех исследуемых можно поделить на две примерно равные группы: «Студенты со стабильным уровнем рН» и «Студенты с резко изменяющимся уровнем рН». В первуюочередь были проанализированы рационы тех, кто показал стабильные результаты, после чегостало очевидно, что абсолютно все студенты, стабильно показывающие слабокислую рН, придерживаются здорового питания, с преобладанием овощей, фруктов, рыбы и каш, вареного мяса, атакже жареного в небольшом количестве. Участница, соблюдавшая строгую диету, ежедневно питавшаяся малокалорийными продуктами и в небольшом количестве на протяжении трех дней подряд показывала pH 5,56; 5,57; 5,56. У остальных приверженцев здорового питания кислотность колебалась в пределах трех десятых. В целом можно сказать, что слабокислая моча образовывается при таком рационе питания, когда каждый прием пищи в сумме дает показатель кислотной нагрузки в пределах от +15,О mEqдо +28,0 mEq. Питание участников, чей уровень рН мочи был нейтральным, нельзя назвать не здоровым, зачастую оно было даже сбалансированным, но прослеживалась одна общая черта – отсутствие мяса. Студенты, пренебрегающие мясными продуктами, но употребляющие при этом в достаточном количестве каши, рыбу и орехи выделяли нейтральную мочу. Кислотная нагрузка одного приема пищи y таких участников составляла от +7,0 mEq до +10,0 mEq. Можно подсчитать, что разница в 10 mEq кислотной нагрузки примерно соответствует разнице кислотности величиной в 0,6. (рис. 1).

В целом можно сказать, что у людей со стабильным показателем pH мочи довольно четко прослеживается зависимость кислотности мочи от употребляемой пищи. Кислая, слабощелочная и щелочная среда у этих участников не встречалась, даже в тех случаях, когда они однократно пренебрегали правильным питанием и употребляли фастфуд, жирную и калорийную пишу. Это говорит о том, что кислотность мочи является довольно стабильным показателем, который тяжело изменить одним-двумя приемами пищи.

Изучены рационы студентов, показывавших резкие перепады кислотности мочи в диапазоне от кислой 4,7 до слабощелочной 7,8. В данной группе корреляция кислотной нагрузки и pH мочи была менее очевидной потому, что часто при употреблении на протяжении нескольких дней закисляющих продуктов уровень кислотности мочи составлял более 7,4 и, наоборот, при отказе от резко кислого рациона моча становилась слабокислой 5,3—5,5. Ho при детальном изучении рациона можно было выявить, что все участники с резкими перепадами pH ведут неправильное, несбалансированное питание. Все студенты, употребляющие в пищу много фастфуда (в том числе и суши), а также те, кто отдает предпочтение жирной и жареной домашней кухне, имели ежедневные скачки кислотности. Нужно отметить, что участники, вообще не употребляющие «вредные» продукты, но при этом питающиеся нерегулярно, без определенной порционности, также имеют нестабильный уровень кислотности. Люди, которые по утрам ограничиваются кофе, днем обходятся «перекусами» и плотно ужинают, как правило, показывают кислую рН 4,7—5, а те, кто вообще сильно ограничивают себя в пище, обходясь за день несколькими чашками кофе, бутербродом и фруктами, показывают слабощелочную рН 7,8—8,2. У участников из второй группы наблюдаются резкие скачки pH на несколько единиц как минимум раз в 3 дня. Было сделано одно важное наблюдение: все участники второй группы, в отличие от первой, не поддерживали должным уровнем водный баланс. Люди, питающиеся сбалансированно, ежедневно потребляли не менее 1,5 литра жидкости (большую часть, из которой составляла простая вода), а большинство участников из второй группы обходились несколькими чашками кофе или чая, употребляя малое количество обычной воды.

Некоторым участникам было предложено скорректировать свой рацион, нормализовать порционность и время приема пиши, отказаться от фастфуда, жареной и жирной пищи. Результат был отмечен не сразу, но в течение трех дней уровень кислотности мочи начал стабилизироваться и перешел в диапазон от слабокислого 5,5 до нейтрального 7,1 (рис. 2). Это подтверждает утверждение o том, что мочевыделительная система реагирует на повышение кислых метаболитов в течение нескольких суток.

Отдельно хотелось бы отметить влияние сладостей и алкогольных напитков на кислотность мочи, а точнее его отсутствие. Среди участников были любители сладкого, ежедневно употреблявшие конфеты и сладкие напитки, но при учете наличия нормального рациона это никак не сказалось на их результатах в сравнении с людьми, не злоупотребляющими сахаром Несколько участников почти ежедневно употребляли пиво объемом от 0,5 до 1,0 л, но они попали в группу людей со стабильным нейтральным pH, no всей видимости сработал принцип потребления достаточного объема жидкости.

Изучено влияние фитопрепарата Нокамен на изменение уровня рН мочи (рис. 3). В исследовании приняли участие 13 человек с изначально повышенной кислотностью мочи. Каждый испытуемый принимал Нокамен по 2 таблетки 2 раза в день на протяжении 6 месяцев. В результате данной терапии в течение первого месяца уровень рН пациентов стабилизировался и был близок к средним значениям нормы (табл. 2).