Застосування фітотерапії в лікуванні каменів невеликих розмірів в нирках - Nokamen

Вступ. Питома вага сечокам’яної хвороби (СКХ) в структурі захворюваності складає 10—15% в світі, 5—9% — в Європі, в США 13% чоловіків та 7% жінок страждають сечокам’яною хворобою [2]. В Україні СКХ в структурі урологічної захворюваності складає від 27,4% до 32,7% [7, 8]. З кожним роком кількість хворих збільшується. Схильні до захворювання пацієнти найбільш працездатного віку (30—50 років), як чоловіки, так і жінки. Сечокам’яна хвороба носить ендемічний характер. Ось перелік регіонів, де найбільш часто зутрічається уролітіаз: Мала Азія з Аравійським півостровом, південні та східні райони Азії, Індії, Китай (південні райони), Індонезія, Північна Австралія, північно-східна Африка, південні області Північної Амери­ки, східне та західне узбережжя Південної Аме­рики, Скандинавські країни, Нідерланди, південно-східної Франції, південні райони Іспанії, Іта­лія, південні райони Германії та Австрії, Бал­канський півострів, Алтайський край, Україна (Дніпропетровська, Донецька області). В кож­ному ендемічному районі існують місцевості, де захворюванність найвища (наприклад, Солонянський район Дніпропетровської області) [3].

Склад каменів в різних ендемічних районах відрізняється. В Індії більше 80% каменів складаються з оксалату кальцію, в Судані оксалати складають біля 75% каменів, а в Іраку оксала­ти кальцію займають всього 2—3%, в Ізраїлі — 5%. В багатьох країнах (Норвегія, США, Ізраїль, Ірак, Австрія, Швеція) великий відсоток змі­шаних каменів з оксалату кальцію та фосфату кальцію (50—60%). Струвіти (фосфати магнію — аммонію) зустрічаються в Беларусі — 28%, Англії — 20%, Бельгії — 15%, США — 15%. Камені з сечової кислоти частіше зустрічаються в Іраку — 40%, Беларусі — 30%, Йорданії —30%, Ізраїлі — 28%, Австрії, Франції — 23%. Цисти­нові камені зустрічаються рідко 1—2% від усіх каменів (Бельгія, США). Чисті фосфати частіше всього виявлялися в Бельгії — 21%, Англії, Австрії, Судані — 8—9% (мал. 1). Але, враховуючи різну кількість досліджених камнів в різних країнах світу (США — 10 000 каменів, Судан — 32 каменя), наявністьрізногоскладу каменів мо­же бути іншою [3].

Діаграму побудовано на результатах ана­лізу печінкових каменів, отриманих після елі­мінації каменю у хворих з СКХ; Беларусь (151 камінь), Норвегія (500 каменів), Англія (243 каменя), Бельгія (239 каменів), Франція (322 каменя), США (10 000 каменів), Ізраїль (1000 каменів), Йорданія (128 каменів), Ірак (146 каменів), Індія (431 камінь), Австрія (226 каменів), Судан (32 каменя), Швеція (623 каменя). Відповідно до хімічного складу всі камені були розподілені за наступними категоріями: Са-Ох — чистий оксалат кальцію, Са-Ох+СаР – змішані оксалатні та фосфатні кальцієві камені, СаР — чистий кальцію фосфат, струвітні камені, камені сечової кислоти та уратні камені, цистинові камені.

Наявність більше одного фактору у хворого з великою вірогідністю веде до утворення каменів. Камінь не утворюється за одну ніч. Для його утворення необхідна матриця. Розташування цієї матриці в збірних трубочках та на сосочку нирки (наймовірніше). Наведені Рендалем відкладення солів в сосочках, збірних трубочках є, ймовірно, місцем формування каменю. Згідно із спостереженнями іспанських урологів SabeteArrouya. Х.А., PerasAyalaта ін. (2018) ураження сосочків може бути у вигляді відкладення бляшок Рендаля, тубу­лярних кальцифікатів та папіллярних крате­рів. Тубулярні кальцифікати є найбільш частими ушкодженнями у пацієнтів з нирковим уролітіазом. Тубулярні кальцифіка­ти визначалися у хворих з підвищеним вмістом кальцію в сечі. У хворих з бляш­кою Рендаля визначалася гіпоцитратурія. Гіпооксалурія спостерігалася частіше у хворих з па­пілярним кратером [11].

Питання діагностики сечокам’яної хворобина даний час не складають труднощів. Після скрінінгового ультразвукового дослідження нирок виконується нативна комп’ютер­на томография, яка в 99— 100% випадків відповідає на питання: чи є камінь, його лока­лізация, розмір, щільність, чи є порушення віддтоку сечі. Та тільки в рідких випадках, при локалізації невеликого каменю в тазовому відділі сечоводу та відсутності стазу сечі, можуть бути сумніви: камінь це або флеболіт, але наявність відповідної клініки у хворого та виконання уретероскопії, яка будей діагностичним й, можливо, лікувальним заходом, дадуть відповідь на питання [14].

Лікування сечокам’яної хворобина даний час не єсвоєчасним й дуже рідко патогенетичним. Треба чесно визнати: урологи не вміють, на жаль, лікуватиисечокам’яну хворобу, але гарнонавчилися видаляти камені. Видаляють камені, які вже «звільнилися» від фіксації на сосочку й вільно розташовані в чашечно-мисковій системі або сечоводі Алевидалити — не означає вилікувати від сечокам’яної хвороби [1].

В камене утворенні важливу роль виграє pH сечі (її норма 6,2—6,4). Усі ми знаємо ре­комендації, зїї (pH) вимірювання для розчину каменів. Але визначення pH сечі за допомогою лакмусових стрічок — не є точним методом. Необхідно використанняpH-метрії. Може бути, в цьому причини невдач консервативної терапії?

Роль стабілізуючого білку сечі уро-модуліну на практиці поки не використовується.

Спроби розчинити камені поки бувають вдалі лише за наявності уратних каменів, та й лише тільки у 55—60% хворих [1, 10]. В своїй практиці ми маємо один (але проте доведений) випадок розчинення уратного каменю розміром 2 см (приймання блемарену протягом п’яти місяців). Доведеним за допомогою комп’ютерної томо­графії, виконаної до початку лікування та після прийому блемарену. Але бажання розчиняти каме­ні зберігається й серед лікарів й серед хворих, при цьому на основі сучасної доказової медицини, а не тільки шляхомпоїдання яєчної шкаралупи зчасником [2, 5, 6].

Фітопрепарати застосовуються для лікування різноманітних захворювань, в тому числі й при захворюваннях нирок, але застосування їх залишається на рівні середньовіччя, а може бути й гірше. Тіль­ки в рідких роботах ми знаходимо спроби науково пояснити можливий механізм дії. Наприклад, робота Н.Г. Чабан й співавт., (2014), де експериментальним шляхом обгрунтовується призначення зборів трав в два етапи (одразу розпушити, потім розчинити) [9,11].

В даному дослідженні вивчали ефективність фітокомплексу Нокамен® виробництва фармацевтичної компанії «Ананта Медікеар» у пацієнтів з уролітіазом.

Оскільки Нокамен містить 10 найбільш вживаних в урології трав та мінеральных речовин, то ці результати можливо інтерполювати й на інші фітопрепа­рати, що містять ці компоненти (табл. 1).

Мета даного дослідження: вивчити ефективність Нокамену у хворих з сечокам’яноюхворобою з розміром каменів до 55 мм.

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проводилося на клінічній базі ка­федри урології ДУ «ДМА М3 України» в КУ «Дніпропетровська обласна лікарня ім. І.І. Мечникова». Клініко-біохімічні дослідження проводилися в сертифікованій лабораторії ДУ «Дніпропетровська медична академія М3 України». Всього в дослідженні прийняли участь 32 хворих з сечокам’яною хворобою. Камені локалізувалися в нирках. Максимальний розмір каменю не перевищував одного сантиметру. Чоловіків 69%, жінок 31%. Розподілза віком був наступним: до 20 років – 4,5%; 20-39 років – 4,5%; 30-39 років – 13,7%; 50 – 69 років – 27%.

В лівій нирці конкременти локалізувалися у 17 пацієнтів (53,1%), в правій – у 4 (12,5%), в обох – у 11 (34,4%). У деяких хворих конкрементів було декілька.

Хворим для верифікації діагнозу виконувалася нативна компьютерна томографія. УЗД не є абсолютно достовірним мето­дом для виявлення каменів. Згідно клінічним рекомендаціям ЄАУ, чутливість УЗД складає 32—70%, а специфічність — 70—97%. Перед початкомдослідження хворим буловиконанозагальний аналіз крові, сечі, посів сечі на флору та чутливість до антибіотиків, біохімічний аналіз крові (вміст кре­атиніну, сечовини, сечової кислоти, кальцію), біохімічний аналіз сечі (вміст каль­цію, сечової кислоти). Хворі приймали Нокамен по 2 капсули 2 рази на день протягом 6 місяців. Було рекомендовано прийом рідини, що дозволяєпідтримувати діурез на рівні 1,5—2 л на добу. По закінченню 6 місяців прийому препарату хворим повторно виконувалися загальний аналіз крові, сечі, посів сечі на флору та чутливість до антибіотиків, біохимічний аналіз крові (вміст креатиніну, сечовини, сечової кислоти, кальцію), біохимічний ана­ліз сечі (вміст кальцію, сечової кислоти). Також всім пацієнтам повторно виконувалася на­тивна компьютерна томографія.

Один пацієнт припинив прийом препарату самостійно через три месяці через сімейні обставини.

Результати та їх обговорення.

В процесі дослідження у 4 пацієнтів (12,5%) самостійновідійшли конкременти, розміром 5—6 мм. У трьох хворихвідходження каменів не супроводжувалося больовими відчуттями. В одного пацієнта відходження каменю супроводжувалося нирковою колькою, що потребувало додаткового призначення спазмолітиків (баралгін).

За результатами компьютерної томографії було встановлено, що під впливом Нокамену призупинялося зростання каменів в нирках.

Посів сечіна поживні середовища показав, що з 32 хворих від самого початку виявлено бактеріурію у 7 хворих. У 4 хворих висіяно Enterococcusfaecalis(у двох хворих в концент­рації 5х10_ мт/мл, у двох хворих 5х10_ мт /мл). У трьох хворих було висіяно Eсsheriсhiacoli(у одного в концентрації 5x10_ мт/мл, у двох 5x10_ мт/мл, при цьому у одного з них в асоціації з Enterococcusfаecalis 5x10_ мт/мл. У однієї пацієнтки виділено Рseudomonasaeroginosа 5x10_ мт/мл. Після лікування у пацієнта, що виділяє Ecsherichiacoli 5x10_ мт/мл, її концентра­ція знизилася до 5x10_ мт/мл. У пацієнта з вихідною концентрацією Ecsherichiacoli 5x10_ мт/мл через 6 місяців прийому препарата посів зростання не дав. У одного пацієнта з кон­центрацією Enterococcusfaecalis 5x10_ мт/мл після лікування бактеріурія не визначалася. У пациієнта з вихідною асоціацією Escherichiacolliта Enterococcusfaecalis, після лікування висіяно Ecinetobacterbaumanti 5х10_ мт/мл. У пацієнта, що припинив лікування через 3 місяці (початково був Enterococcusfaecalis 5x10_ мт/мл), вид та кон­центрація збудникузалишилисянезмінними (табл. 2).

У 28,6% хворих в загальному аналізі сечі до прийому Нокамену визначалася кристалурія (переважно оксалурія). Після 6-місячного прийому Нокамену тільки у одного па­цієнта визначалися кристали солей в сечі (ок­салати) (табл. 3), щосвідчить про літолітичні властивості Нокамену.

Вміст кальцію в крові у пацієнтів до початку прийому Нокамену було в середньому 2,44 ммоль/л. Через 6 місяців вміст каль­цію знизився до 2,34 ммоль/л (зміна статистично значуща 0,05).

Вміст сечової кислоти в крові також знизився з 268,0 ммоль/л до 311,1 ммоль/л (зміна статистично значуща р 0,05).

Вміст сечової кислоти в сечі до початку дослідження склав в середньому 2,56±0,12 ммоль/л. Через 6 місяців виділення сечової кислоти із сечеюзбільшилося до 3,02±0,14 ммоль/л (зміна статистично значуща р 0,05), що свідчить про здатність Нокамену виводити сечову кислоту із крові.

Вміст кальцію в сечіпочатково склав 3,66+0,05 ммоль/л. Через 6 місяців при­йому Нокамену вміст кальцію в сечізбільшивсядо 4,79+0,15 ммоль/л (зміна статистично значуща р 0,05) (табл. 5).